致谢：南昌市第九医院放射科 雷凤老师
病例资料
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一切∮随缘:
年轻男性，有HIV病史，免疫力缺陷病史，CD4明显减低，左肺胸膜下多发大小不等结节影，部分侧向融合，平行于胸膜，周围伴有模糊的GGO,部分结节与血管相连，血管束增粗，考虑隐球菌，建议查隐球菌荚膜实验，脑脊液隐球菌荚膜，鉴别:CMV(局限性比较少见)
淋巴瘤样肉芽肿。(分布不符合)
结核(形态单一)
GPA。
飞鹰行动:
年轻人，男性，HIV阳性，双肺多发斑片状，结节状阴影，以胸膜下分布为主，病灶与支气管血管束垂直生长，周围可见磨玻璃影，考虑肉芽肿病变，隐球菌感染可能性大，鉴别GPA,胞子菌肺炎。
大雄:
HIV机会性感染
双肺胸膜下多发大小不等结节伴晕征，部分似有融合
隐球菌首先会考虑，
不过临床主诉是胸闷气喘，似乎不好用隐球解释，倒更像PCP，但影像又不符合
放射线:
左肺多发大小不等结节影，部分融合，胸膜下分布为主，平行于胸膜，周围伴有磨玻璃晕,考虑隐球菌，鉴别:PJP
Yishion:
从影像上来看更像隐球菌，从临床病史来看更支持PJP，反正不考虑肿瘤性病变
那个人:
小艾，临床症状不重，CD4基本么得了。不发热，无头痛，无血流动力学障碍。常见疾病普，PCP，结核，奴卡，NTM，隐球菌，病毒，特殊地理位置还有马儿，影像隐球最像，得进一步完善相关检查
小兜:
年轻男性，HIV阳性，胸闷喘憋，双肺胸膜下多发斑片结节影，周围伴晕，部分融合，白细胞低，CD4明显减低，考虑机会性感染性病变，隐球＞PCP＞结核
go and see:
这样的Cd4如此低，病情那么久了，隐球菌的话，脑子应该出问题了，但是患者没有中枢神经系统受损表现，马尼入血后可以出现呼吸困难。诊断真菌性机会性感染没问题，还是马尼＞隐球菌。
吴婧wj:
hiv的隐球菌
但是有没有两种，很难说，隐球菌，合并pcp待排
若晗:
HIV阳性的年轻男性，白细胞缺乏，肺部CT示多发小结节分布，无发热，以胸闷，气促为明显，首先考虑感染，以真菌可能性大，倾向隐球
月亮圆了！:
HIV阳性，CD4极低，双肺胸膜下多发斑片·结节阴影，有融合，PC首先，派pcp
尘缘:
青年男性，HIV阳性，白细胞及淋巴细胞显著降低，CRP增高，胸闷气喘一周，影像为双肺胸膜下平行于胸膜分布的多发大小不等结节伴晕，单从影像上看，隐球是要首先考虑，但是不好解释临床症状。需要鉴别：1、曲霉所致IPA，临床有粒缺基础，胸闷一周要考虑，但影像不是典型的血道或气道分布又存疑，2、马尼，CD4低，HIV基础，要考虑，但是否有旅广史？另外纵隔淋巴结无肿大，肝脾不肿大，可能稍小。3、PCP，HIV基础，CD4低，胸闷气喘要考虑，影像分布不典型。4、腺病毒或EB病毒感染，HIV基础，影像改变要考虑，但是发病无发热，存疑。5、结核，临床与影像均不典型。可能小。综上，隐球>曲霉>PCP>马尼>病毒感染。下一步，查隐球荚膜抗原，NGS找病原体。
大雄:
符合隐球， 但是和平时看的隐球也不太一样 ，粟粒结节更多了一些，范围更散了一些。应该和HIV有关
尘缘:
影像表现符合隐球的，唯一只是临床症状重了一些
吴婧wj:
隐球菌可以没有症状，也可以很重
病理结果
后续讨论
嘻嘻🤭:
我们科里读片的时候，也是觉得主诉特别像PCP的主诉。但是影像学表现，双肺胸膜下多发小结节，结节周围带晕，蘑菇兄弟手拉手，有的结节侧向融合整体与胸膜平行。影像符合隐球。我们科里艾滋合并隐球菌真正确诊出来的很少。所以要说总结HIV合并隐球的病例特点，我没有发言权
早上有老师提到，说肺里这么多病灶，又是HIV免疫缺陷，一般会合并隐脑。但是我暂时还没发现同时合并隐脑的。
老师们最多鉴别的是马尼。马尼主要还是纵隔淋巴结，腹膜后多发淋巴结，肝脾大。我收集的病例还是以淋巴结肿大显著，有的时候双肺可以干净的很，可能就在一个角落里孤立的一个空洞
嘻嘻🤭:
@吴婧南京市第一医院 吴老师，是树芽吗？
吴婧wj:
不明显
丁啸:
这种合并隐脑概率很大的
但是隐脑临床表现隐匿缓慢，
琦遇:
肺隐球菌多分布在肺野外带或胸膜下区域，下叶多见，可能余隐球菌更容易在胸膜下肺泡中定植或蔓延有关；显示腺泡结节，然后取决于宿主免疫，可以入血，然后血播
今日晨读有证据显示血播了吗？
我想问的是今日晨读病例影像上是气道结节还是血道结节？请老师们解惑！个人感觉是气道为主的
吴婧wj:
不是血播。是肺实质的肉芽肿
肺泡，肺实质内
其实，部分支气管也有。但是主要在肺泡内
如果是血播是随机分布，他这个是胸膜下
大雄:
不是血道，就是直接吸入到远端肺泡
今天这个没有血播依据
尘缘:
隐球结节的实质隐球菌自气道来，然后在支气管远端（呼吸性细支气管及肺泡）以及肺实质形成炎性肉芽肿结节
隐球菌肺炎诊断要点
1、宿主：生活及工作环境中有无鸽子及鸟禽接触史，有无免疫缺陷背景（艾滋、化疗、器官移植、激素及免疫抑制剂使用史）。
2、类型：常见有孤立肉芽肿型、肺炎实变型、混合型（多发结节/实变/空洞）、弥漫粟粒/间质型。免疫正常宿主多表现为孤立肉芽肿型，也可以表现为肺炎实变型或混合型。免疫缺陷宿主则容易肺内播散形成多发（结节、实变、空洞）或弥漫粟粒/间质型，可累及中枢系统并发隐球菌脑炎。
3、症状：免疫正常宿主发病率越来越高，临床表现各异，大部分患者感染隐球菌无明显呼吸道症状或症状轻微，少部分表现为急性下呼吸道感染症状，免疫缺陷患者则可能表现为重症肺炎伴呼吸衰竭。部分患者以胸痛就诊。
4、实验室：血象一般正常，少数可出现白细胞升高；G及GM试验阴性；隐球菌荚膜多糖抗原试验阳性（特异性高，敏感性各异）常提示诊断。
5、分布：病灶分布多位于胸膜下，可紧贴胸膜，也可与胸膜邻近，病灶长轴与胸膜平行。（划重点，分布特点非常重要）
6、支气管和血管：支气管通畅或进入后堵塞，增强可见血管造影征或血管影消失。
7、强化：增强强化程度各异，从轻度到中度强化均可。明显/显著强化相对少见。
8、晕征：病变早期可出现磨玻璃晕征，为周围炎性渗出或肺间质受累。
9、坏死：可无坏死，也可凝固性坏死，出现空洞，空洞可规则光整呈类圆形，也可以为不规则厚壁，或出现“鬼脸征”。
10、“葫芦兄弟”：邻近胸膜多发结节，形态密度类似，可簇状分布，较少多形性，没有新旧不等。
11、收缩力：张力往往较低，少数较明显且伴有胸膜牵拉。
12、少见征象：少见胸水、树芽征、液化坏死、明显钙化、空气新月征、腺泡结节。
END
编辑：刘权威
审核：蔡笑燕 徐 晓