要让事情改变，先改变自己；要让事情变得更好，先让自己变得更好。失败会让人更坚强。崇高的理想就象生长在高山上的鲜花。如果要摘下它，勤奋才能是攀登的绳索。
晨读病例
精彩讨论
薏米
老年女性，咳嗽、咳痰气短9月余，胸部CT提示右下肺可见一斑片状密度增高影，宽基底与胸膜相连，内有散在透亮区，空泡，支气管走形礓直，周边可见散在结节影，不均匀强化，冠状位可见胸膜牵拉，考虑腺癌可能，鉴别结核；
小兜
老年女性，咳嗽咳痰，气促九月余，抗感染治疗症状稍改善，胸部CT示病灶稍缩小。右肺下叶可见大片实变影，宽基底与胸膜相连，内部支气管扩张，周边散在小结节影，增强扫描部分区域明显强化，病灶边缘可见血管影，冠状位叶间裂可见胸膜牵拉，综合考虑为恶性病变，肺炎性肺癌，鉴别结核，淋巴瘤；
徐飞
老年女性，咳嗽咳痰，少许粘痰，抗炎效果不佳，两次检查病灶较前进展，右下肺支气管牵拉扩张，内不均匀强化，周围小叶间隔及叶间裂见散在小结节，冠状位病灶有坠积效应。考虑恶性病变，肺炎型肺癌可能性大。
大雄
老年女性，呼吸道症状伴发热，病程9个月。右下肺基底段实变影，伴周围卫星灶，支气管无堵塞。隆突下淋巴结肿大。抗炎治疗后20天病灶不吸收，反而出现进展。常规还是考虑结核与腺癌的鉴别，不过莫西沙星对结核也应该有治疗效果老年人病程太长，经过反复抗感染治疗，一直不见吸收的肺部病灶，警惕恶性是必须的结合CEA，穿刺活检。
明日の路过
老年女性，起病缓，病程长，主诉咳嗽、咳痰，呼吸困难。血沉偏高，右下肺胸膜下病灶，长轴与胸膜平行，病灶胸膜下更实性，内部见支气管充气征，部分边缘磨玻璃影，多处胸膜下结节样病灶。考虑粘液腺癌可能性大，鉴别的话，鉴别肺结核。
王崇军
老年女性，初次发病没有发热，仅为咳嗽咳痰，少许粘痰，抗炎效果不佳，右下肺大片状实变影，内可见支气管通畅，轻度扩张，中轴间质轻度增厚，病灶内可见多发空泡征，增强内不均匀强化及低密度区，周围小叶间隔及叶间裂见散在小结节。两次检查病灶较前进展，考虑恶性病变，肺炎型肺癌可能性大。
水晶石头
患者老年女性，咳嗽、咳痰、气促九月余，发病初有发热，咳黄白痰。经抗感染治疗体温下降（具体用药不详）。本次入院查血常规血象不高，癌胚抗原稍显升高，PPD（+）。胸部CT:右肺下叶背段及后基底段大片状高密度影，宽基底与胸膜相连，支气管无截断，边界尚清楚，内可见蜂窝状改变，周围见卫星灶。经头孢+莫西抗感染两周症状稍好转，20天后复查胸部CT病灶稍缩小，增强扫描内可见低密度区，部分区域明显强化，病灶边缘可见血管影，结合支气管镜右下肺管腔内少许粘稠分泌物。综合考虑为结核，鉴别肺腺癌和淋巴瘤。
王江涛
老年女性，发热，病程较长，20天病变范围有增大，右肺下叶团片灶，邻近肺野多发小结节，主体病变边界不清，支气管通畅，隆突下淋巴结肿大。考虑：1 炎性病变，治疗后临床症状有改善，影像反而进展，临-影不同步？主体病变合并感染？2 结核，PPD阳性 血沉高支持，有些卫星灶，但上肺很干净 3 肿瘤，肺炎型肺癌、淋巴瘤要考虑。
joyzhy
病史长，胸膜平行，支气管枯树枝，边缘磨玻璃部分清晰，部分磨玻璃，周边小结节，抗炎吸收不佳，考虑肺炎肺癌，粘液腺癌需要考虑，建议穿刺。
淘时光
右肺下叶后基底段胸膜下混合磨玻璃影，临近肺野多发及右侧叶间裂多发结节，部分结节内见小空洞，主病灶强化低，考虑粘液腺癌，鉴别结核
一切随缘
右肺下叶脊柱旁不规则实变影，宽基底与胸膜相连，病灶形态不规则，边缘可见模糊渗出，整个病灶以收缩为主，内部可见支气管穿行，及小空泡及空洞影，洞壁可见小钙化灶，增强后实性明显强化，坏死无强化，内部似有小血管穿行，血管壁毛糙，治疗后第二次吸收不明显，考虑炎性病变:（结核,OP,放线菌）奴卡
傅昌瑜
老年女性，咳嗽咳痰气促9月余，病初伴发热。抗感染后体温下降，仍有上述呼吸道症状。血常规（—），血沉升高，CEA稍高。右下叶见宽基底长轴与胸膜平行的病灶（实变与蜂窝状？），未见支气管堵塞，增强后局部条状低密度区（粘液栓？其内血管显示欠佳），局部完全强化。周围有散在结节样病灶。20天后复查病灶稍增大，有膨胀感。整体考虑恶性病变，鉴别结核。
红日东升
老年女性，慢性病程。右肺下叶后基底段实变、磨玻璃，周围及右侧叶间裂多发结节，部分内见小空洞，支气管僵硬，强化不均匀，纵隔淋巴结大，考虑粘液腺癌，鉴别结核。
张小兵
右肺下叶胸膜下大片实变，整体体积缩小，胸膜牵拉，局部膨隆，支气管呈枯树枝样改变，周围肺散在多发结节、斑片影。结合老年女性，慢性病程，抗炎效果不佳，复查有进展，肿标高，综合考虑肺炎型肺癌可能。
欣
右肺下叶大片状影，大部分边界模糊，可见含气支气管气相，支气管扭曲，有一定收缩力，胸膜有牵拉。肺结核:大部分边界模糊的片状影，右肺内有钙化，纵隔肺门淋巴结钙化，外基底段有些许卫星灶，血沉加快。不支持点:病灶呈现外朝内生长的特点，一般无强化。肺炎性肺癌？支持点:远端似堵塞，病灶外朝内长，近端支气管通畅，强化明显，咳白痰。优先考虑肺炎性肺癌，先完善结核相关检查。
南边老师精彩解析
病史：老年女性咳嗽、咳痰、气促9个月属于慢性病史，咳黄色痰、39℃，曾抗炎好转、反复发作，PPD试验阳性、CEA稍高，从临床上分析：结核要警惕，癌要警惕。
钙化结节
肿大淋巴结。
请问下图是什么？
支气管？蜂窝征？——蜂窝征
GGO的边界如何？——边界偏清
这些结节的特点如何？——中央空泡，边缘GGO边界清楚
实性部分的边界如何？——平直+膨隆
与胸膜的关系如何？长轴如何？——实性部分在外围，与胸膜平行
复查，范围稍大一些——考虑呼吸差异所致
前后对比出问题了：后面的吸气不足
复查时是呼气像，这些密度增高，你就觉得不可靠
增强有低强化区
这个病灶的特点包括：右下叶整体体积缩小，局部病灶是占位效应——明显膨隆，边缘是膨隆加收缩并存；病灶边缘磨玻璃影边界清楚；内部除了含气的支气管之外，还有一些小空泡样的蜂窝肺，并有残留的肺组织；附近结节里面有小空泡，和大病灶是一致的。整个胸膜跟斜裂与病灶有牵拉、凹陷、有收缩力；增强不是很明显，强化不均匀。实变在外围，长轴与胸膜平行。支气管进入到病灶里走行整体通畅，但是有些远端有些堵塞，我们通过后面增强可以看清。综合分析整个病灶还是符合肺炎型肺癌的特点。还有一点，上肺有个小钙化灶索条状影——考虑陈旧性肺结核。
病理结果
（右下肺肺穿刺活检）腺癌，请临床结核相关检查排除转移后考虑肠型腺癌。免疫组化结果：CK5/6（-），CK7（+），TTF-1（部分+），CgA（-），NapsinA（-），Syn（-），Ki-67（+，15%），CDX2（-）。特殊染色：PAS(+)。
该患者胃肠镜检查未见异常，综合评估未见远处转移，胸外科会诊转外科手术治疗。后患者家属自行联系外院胸外科，术后病检：
知识扩展—肺炎型肺癌与肺粘液腺癌
肺炎型肺癌是一种炎性反应型或实变型肺癌的影像学描述形式，肺部影像学表现类似于肺炎，患者以咳嗽、咳痰为主要临床表现，可间断有发热，抗感染后肺内病变无明显吸收，随着病情进展，患者出现明显的咳泡沫样痰，甚至痰量非常的大，严重时可导致呼吸衰竭，抗感染治疗无效，最终依靠病理诊断为肺腺癌，临床上常称之为肺炎型肺癌。随着病程发展，可以出现进行性呼吸困难，肺功能检查有限制性通气障碍，这与瘤细胞覆壁生长、肺泡腔内充满黏液及瘤细胞而引起换气功能下降有关。
肺炎型肺癌的患者病理以浸润性粘液腺癌为多见，但是并非所有的肺粘液腺癌均表现为肺炎型肺癌。此类肺癌血管侵袭少见，而气腔内播散较多见，绝大部分患者有肺内转移而少有肺外转移。浸润性黏液腺癌主要呈鳞屑样生长，这决定了其在 CT 表现的多样性，可以从磨玻璃影到小部分实变再到大部分实变及完全实变。由于腺癌细胞多具有浸润性，且主要通过支气管侵入性播散，表现为多灶性，两肺常见。由于肿瘤很少破坏肺的原有结构，原有的支气管完整保留，呈支气管充气征。实变肺组织中延伸、逐渐变细、管腔扩张的含气支气管提示肺炎型肺癌 。由于肿瘤细胞对于肺结构的破坏或者细支气管-肺泡堵塞产生活瓣效应，还有病灶中粘液或坏死物的排出，出现空腔或空洞影，部分呈蜂窝影，此类影像学表现亦高度提示肺炎型肺癌。
肺炎型肺癌的 CT 表现多样，常见的表现为磨玻璃影及实变影、多发磨玻璃结节，可有支气管充气征、枯树枝征及蜂窝影，增强CT可见血管造影征；还有因为病灶因分泌大量粘液呈现重力效应。大部分患者有胸腔内转移：同侧或对侧肺转移，胸膜转移（少许）及纵隔淋巴结增大。可以从以下方面诊断肺炎型肺癌：①病程较长，有咳白色泡沫黏液痰病史；②抗感染治疗无效；③病变广泛，累及两肺多个肺叶，且多以肺下叶为主；④实变区因为大量粘液所以密度较低，增强后弱强化；⑤实变区内可见支气管充气征，但充气的支气管僵直、管腔狭窄；⑥实变区周围或远离实变区见磨玻璃影，且与正常肺组织边界清晰；⑦病变后期两肺常为多形式病灶混合，包括实变、磨玻璃、多发结节及囊腔；⑧随访复查病灶增大、增多，磨玻璃影及结节影融合，向实变影发展。
鉴别诊断：①大叶性肺炎，好发于中青年，临床上有寒战、高热、咳黄痰、中性粒细胞升高等急性感染症状，起病急，病史较短， CT 示充气的支气管扩张，呈树枝样直达胸膜下，管腔光整，粗细均匀，有别于肺炎型肺癌实变影内充气支气管腔的狭窄、扭曲、粗细不均，且增强后肺炎型肺癌患者实变影强化不明显或不均匀，而大叶性肺炎实变影呈明显均匀强化，抗炎治疗后很快吸收。②肺结核，好发于青少年，临床有低热、盗汗等症状，好发于两上肺， CT 上充气的支气管表现与大叶性肺炎相似，同时实变的肺内可有虫蚀样空洞，同侧或对侧下肺野可有播散灶，且密度差别较大，可见钙化，部分肺结核患者 CT 表现与肺炎型肺癌表现相似，较难鉴别，肺结核患者抗结核治疗有效；③间质性肺炎，多有基础病因（结缔组织病、尘肺等），好发于两肺门区附近及肺下野，以两侧肺野弥漫分布网状影为主，可有小结节影及肺气肿，多呈对称性，肺炎型肺癌以实变及磨玻璃影为主，多为两肺多发，随机分布。
参考文献：
[1]陈璧颖,关玉宝,李靖煦,等.肺炎型肺癌的CT表现与病理特征[J].中国医学影像学杂志,2013,21(12):911-914.
[2]留永健,李霁,王世波,等.晚期肺炎型肺癌:一项中国单中心临床-放射-病理特征回顾性研究及预后分析[J].中国肺癌杂志,2019,22(06):329-335.
END
编辑：黄 震
病例提供：湖南省人民医院（马王堆院区）呼吸三科 符代炎
审核：蔡笑燕 徐 晓