病例资料
微信群讨论
Yishion:
肺门区，病灶跨叶间裂生长，似乎有尖角指向纵隔，可能的病变有PSP、CD、SFT，从强化看CD似乎弱一些，跨叶裂，支持肺外，综合考虑SFT＞PSP＞CD，尖角指向肺门，似乎提示来源纵隔，定位有点纠结
大雄:
中年女性，胸闷气紧20天。各项实验室检查阴性。
右肺门类圆形实性肿块，边缘光滑，无分叶毛刺，跨叶，推移血管，密度均匀，增强延迟强化相对明显，未见坏死及血管造影征。
倾向良性或交界性
肺门区占位疾病谱:CD，SFT，PSP
CD，强化似乎偏弱了一些
SFT，内部未见典型“蛇纹血管征”
PSP，女性好发，形态强化可以符合
PSP＞CD＞SFT
宇宙:
右肺门区类圆形肿块，跨叶，边缘光滑，密度均匀，血管贴边，推移，延迟强化，考虑PSP，鉴别CD
王江涛:
青年女性，右肺门旁结节，跨叶间裂分布，界清，强化，内有小血管影，右肺门血管边缘模糊，可能有侵犯，考虑神经内分泌肿瘤大于SFT
了:
右肺中叶跨叶间裂球形影，边缘光滑，均匀强化，可见血管贴边征，血管包绕征，周围有磨玻璃影，考虑硬化性肺细胞瘤，但是需排除淋巴瘤
谢加平:
右肺门旁肿块，类圆形，边缘光滑，骑跨右肺斜裂胸膜内侧，强化较明显，内见强化的血管影，右肺下动脉干受压变扁，方向右肺叶间胸膜来源PSP。肿块有浅分叶特点，与类Ca鉴别，工作中自己会补充VR重建，如血管推压，边缘光滑，把良性占位放在首诊断！
空格:
女性，41，定位很关键，感觉是从肺门发出，水平裂和斜裂交界处，所以和宜兴一样，横跨苏浙皖（上中下三叶）三省。肺外应该没有问题，和肺动脉紧贴，肺动脉受压，有抱球感觉，并且明确的肺动脉发出分支供血，（这块是知识死角，怎么利用供血动脉辨认病灶起源？），起源：要么来源斜裂、水平裂的sft，要么起源肺动脉周围的神经纤维组织，如神经纤维瘤，或者肺动脉壁来源外生性肿瘤? (因为有异常肺动脉分支供血) 流入型强化倒是符合纤维类肿瘤。 综合任性一把，肺动脉供血优先，神经纤维瘤》sft
看图说话:
右近肺门类圆形肿块，边缘光滑，密度均匀，压迫邻近肺动脉，跨叶间裂，持续不均匀强化，内见血管影，肺门纵隔淋巴结未见肿大，考虑PSP，鉴别类癌。
白小兔:
女性，41岁，胸闷气紧20天。各项实验室检查阴性。
CT提示：1-右肺门肿块，边界清楚，类圆形，膨胀性生长！2-定位在右肺中间支气管旁，此处常见神经内分泌肿瘤，淋巴来源和间质来源的！3-有肺动脉供血，且局部血管有破坏！4-周边血管受压变形！5-整体形态无收缩力6-增强强化，但不是持续性强化（和CD强化不一样）
考虑：大细胞癌？？
琦遇:
中年女性，结核病史，病程20天，胸闷，气紧，症状逍遥 CT：右肺肺门球形病灶，边界清晰，跨斜裂 按位置分析该位置可能出现CD、神经鞘瘤、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、淋巴结核、(支气管源性、淋巴源性)囊肿、SCLC、转移性、SFT、胸膜起源的肉瘤(纤维肉瘤、滑膜肉瘤、软骨肉瘤)、间皮瘤等 但是病灶强化后延迟轻度强化 病灶内部可见血管自然走形 大血管受挤压还是被侵犯不好说，未见胸膜尾征 内部似有少许无强化区 综合分析：SFT、肉瘤类、转移、SCLC
仲夏:
中年女性，右肺肺门处分叶肿块，边界清晰，边缘小空泡，增强后延迟不均匀强化，动脉期病灶内可见低密度区（考虑为粘液强化？）强化血管，右肺下动脉血管受侵？右肺下叶点胸膜下点状钙化，首先考虑粘液腺癌，鉴别CD，神经内分泌肿瘤小细胞肺癌 ，结核病史，结核带上？
摘星空竹子:
鉴别诊断：PSP、SFT类癌，肿块主要与血管关系密切，与气管关系不大，故类癌可能性小，肿块渐进性均匀强化，可见血管贴边征、肺动脉为主征，中年女性患者，首先考虑PSP，肿块与叶间裂关系比较密切，不能除外SFT，但与血管关系更为密切，SFT往后排一下。
嘻嘻??:
病灶应该是跨叶啦，首先考虑SFT，鉴别PSP，错构瘤，再加一个神经鞘瘤吧
南边:
跨叶裂，类圆形，有浅分叶，血管好像来源于肺动脉
支持SFT首选
PSP跨叶比较少，如果局部叶裂发育不良可以
结果
病例小结
影像与临床：
1.中青年女性，胸闷、气紧20天入院
查体及实验室检查未见异常
2.右肺水平叶裂斜叶裂肺门交界区类椭圆形块影，表面光整，未见分叶毛刺及棘状突起，未见邻近结构牵拉。与邻近支气管无关联。
3.病灶密度均匀，未见液化坏死、钙化及脂肪低密度。轻度强化，可见纤细血管影蜿蜒穿行。右肺动脉推移变形，未见侵入或充盈缺损。
4.灶周未见磨玻璃晕或极低密度影环绕。右肺下叶背段胸膜下见微小实性密度结节影，边界清楚。
5.双肺门及纵隔未见增大淋巴结。双侧胸腔未见积液。
综合分析：
1.相对孤立表面光整无分叶块影或结节影，与支气管无关，肺门及纵隔未见增大淋巴结。
心中石头落地，良性可能性非常大！
2.无论是小细胞癌还是大细胞癌都不会重点考虑。
中青年女性，来自肠道等部位恶性程度不高的孤立性转移的概率也大大降低，何况患者没有相关病史。
3. 良性病灶好发部位由外而内排个序：孤立性纤维瘤（SFT）、硬化性肺细胞瘤（PSP）、错构瘤、巨淋巴结增生症（CD）等。
他们都好算作“错构”一族
1）巨淋巴结增生症（CD）大多动脉期高强化，毕竟透明血管型占多数，本例特征不足。
2）错构瘤也缺乏脂质密度区或爆米花样钙化等特征，尽管平滑肌型错构瘤不能完全排除。
3）硬化性肺细胞瘤（PSP）可以血管贴边，常常强化比较显著。
4）发生于肺表面（近脏层胸膜或叶间裂），强化不显著，可见穿行血管，与本例的符合程度是最高的。
关于PSP分析思路
南大关于肺门区结节的分析思路
我们都知道肺门区常见的结构有血管、支气管，还有神经、淋巴结。那么我们工作中判断近肺门区孤立性的，不大不小的结节，我个人认为还是有套路的。
首先，我们判断它与支气管的关系如何，而不是与血管的关系。
1、如果与支气管无关，支气管只是推压，没有支气管堵塞、进入，我们就考虑非支气管性病变。非支气管性病变有哪几类的?第一类,就是PSP。第二类是神经鞘瘤。第三类是淋巴道来源的，巨淋。然后就是错构瘤，还有畸胎瘤、支气管管囊肿。就这几类，然后我们再进一步鉴别；再分强化还是不强化。如果不强化，首先考虑错构瘤，还有畸胎瘤、支气管囊肿。他们之间的差异性还有的，畸胎瘤是不均匀的、实性的，囊肿完全囊性的。这类病变我们一般能定个方向，就是大多数是良性的，当然前提是孤立的、一个的，不是很大个的。
2、气道来源的：支气管相关的，无非两大类，第一大类恶性，常规来说癌，我们所谓的癌一般鳞癌多，也可以腺癌。第二大类是炎性肌纤维母细胞瘤。
就是说如果常规分析，肺门区一个肿块，边缘很光滑，我们发现和支气管一点关系都没有，我们心里就很踏实了，不担心了。如果和支气管有关系，就要紧张了，因为要鉴别癌和炎性病变了。这个时候也可以建议做支气管镜。问题是我们现在拿来读片的病例，往往忽略了病灶和支气管的关系，所以我建议下次读肺门区孤立性结节时，大家首先交代支气管和病灶的关系，如果支气管和它无关，那我们大方向就定了，然后再去细分，再去鉴别他们，我们都不用太担心。
psp的CT表现具有一定特征
1）好发于中老年女性；
2）CT平扫呈圆形或椭圆形，密度多较均匀，边界清楚少部分密度不均匀者，内可见囊变、出血及粗颗粒状钙化；
3）CT増强多呈中度至明显均匀强化，多期扫描呈持续性强化，部分病灶早期强化不均匀，呈花斑状，延迟后强化较早期均匀；
4）瘤周可出现晕征、空气新月征及贴边血管征，若同时出现，诊断PSP的信心更好。
链接：
【肺部影像系列】 肺部这光滑结节，是PSP吗？
[肺部影像病理系列] 温柔的陷井？---- PSP
【每周一例】36期讨论实录 让人眼界大开的孤立性纤维瘤（SFT）
【肺部影像系列】近肺门区孤立性结节的套路分析
编辑：杨 丽
审核：蔡笑燕 徐 晓