肺部影像联盟
晨读
每日一例，不同精彩
01
病例资料
02
微信群讨论
谢加平:
右肺下叶后基底段胸膜下斑块影，边缘清楚，软组密度有轻度强化，支气管边缘阻断（杯口状，炎性特点征），小血管束进入自然，末见破坏，胸膜下糊墙征，局部见水肿带（炎性特点之一），方向炎性肉芽肿，VR图像处理，抗炎诊断2周胸部CT复查，外形有山丘征特点，与小细胞Ca鉴别。
许慧良:
无症状体检发现右肺下叶不规则后基底段胸膜下实变影，整体边界清楚，部分有磨玻璃影，边界平直收缩，长轴平行胸膜，内部见支气管进入后截断，内部密度不均匀，增强扫描轻度不均匀强化，考虑炎性病变，隐球菌可能，鉴别腺癌
秦化君:
左肺下叶胸膜下团块影，长轴平行胸膜，边缘清晰，可见磨玻璃影，支气管进去后截断，胸膜糊墙，增强后轻度强化。考虑炎性肉芽肿病变，隐球可能。
doctor:
考虑隐球菌病？鉴别腺癌
宇宙:
右肺下叶胸膜下肿块，宽基底与胸膜相连，糊墙，边缘少许晕，局部边缘刀切，支气管进入后阻塞，强化均匀，考虑炎性病变，隐球菌可能，鉴别腺癌
大雄:
腺癌与隐球鉴别:
需要知道患者年龄，需要MPR多平面重建以及更清晰的图像来判断边缘是晕还是清晰的GGO，有无分叶毛刺等。
姜春雷:
支持隐球菌，鉴别腺癌
先血清荚膜抗原检测，阴性的话，然后穿刺活检
春秋:
胸膜下病灶，边缘磨玻璃清晰，胸膜下胸膜牵拉增厚，考虑恶性，腺癌可能大！
361度:
体检发现右肺下叶胸膜下结节影，宽基底与胸膜相贴，边缘光滑，无分叶，毛刺，糊墙，周围见磨玻璃晕，支气管进入后阻塞，增强后轻度强化，内血管正常。首先考虑炎性，隐球？鉴别腺癌。
空格:
腺癌pk 炎性灶 。偶发病灶 。 支持隐球菌征像：1 似乎晕中刺 2 门内堵 不支持点：肋间肌受侵，不符合撞了南墙就回头的特性 支持腺癌：1 支气管截断 2 略膨隆 3 胸膜缘收缩，伴少量积液 4 似有胸膜外侵润，但未直接接触肋间肌，肋间肌的肿胀，提示或排除炎性待验证，隐球菌大概率要去了 5 晕是否未周围磨玻璃灶？6 无症状的大病灶，多见于肿瘤偷袭 综合 腺癌》炎性灶
滕翔:
右肺下叶胸膜下病灶，长轴平行胸膜，支气管进入后堵塞，周边边界清楚，有少许周边磨玻璃影。强化可见内血管影，强化较均匀，无临床症状，考虑炎性病灶，肉芽肿性可能。
金豆:
体检发现，支气管进入后截断，长轴与胸膜平行，糊墙，晕，不均匀强化，隐球，鉴别腺癌。
位移:
年龄不详，体检发现，支气管进入后截断，长轴与胸膜平行，略膨隆，糊墙，胸膜下水肿，少许晕，不均匀强化，考虑炎性病灶，隐球可能，鉴别肺癌。
看图说话:
右肺下叶紧贴胸膜不规则结节，密度均匀，长轴平行于胸膜，胸膜糊墙，支气管进入阻塞，均匀强化，考虑炎性，隐球，鉴别腺癌。
peek_knight:
右下叶基底段胸膜下斑片影，界清，轻度强化，小血管束进入自然，了解胸膜增厚，水肿，考虑炎性病变，隐?，鉴别小细胞Ca，淋巴瘤。
光阴似箭:
体检发现，支气管进入后截断，长轴与胸膜平行，糊墙，晕，不均匀强化，隐球，鉴别腺癌。
夏威夷的风:
考虑炎性肉芽肿病变，隐球菌可能性大
刘和林:
右下肺肿块，边缘见局限性突起、膨胀感，可见支气管截断，其内见多发血管，密度均匀。考虑恶性，高分化腺癌，小细胞肺癌？鉴别隐球菌，建议穿刺活检。
尘缘:
大雄:
直接拍死了呀！如果这患者是20岁 我就敢拍
尘缘:
@於雄 九江市一医院影像 反正单凭影像来说，我只能诊断隐球，没看到多少支持腺癌的特点。至于粘液腺，长这么大还没有一点播散的可能性小，淋巴瘤的话，支气管半路堵了，没有扩张，所以我也不考虑。
提供的图像都指向隐球了。
大雄:
我也不考虑淋巴瘤.反正我一定会看MPR重建
杏林使者:
右肺下叶病灶，有膨隆、周围玻璃影、支气管截断近肺门侧有轻度扩张，增强轻～中度强化，内见血管增粗穿行，临近外侧壁胸膜受侵，考虑恶性肿瘤性病变（腺癌＞小＞肺淋巴瘤），鉴别：隐球菌、炎性假瘤等。
冯连彩:
体检发现，年龄不祥，右肺下叶靠近胸膜下实性肿块，长轴与胸膜平行，边缘光滑，无明显分叶及毛刺，边缘平直为主，支气管进入后截断，轻中度强化，胸膜下脂肪间隙清晰，考虑良性病变，炎性肉芽肿可能，鉴别肺癌。
南边:
增厚的胸膜？肺内病灶的一部分？
03
病例结果
04
继结果之后的再讨论
꧁༺༽༾ཊ天涯ཏ༿༼༻꧂:
直接考虑粘液腺癌的高手老师，讲讲怎么定的可好？
赵春杨:
我是主要看边界，有分叶跟清晰的ggo，隐球菌周围渗出模糊，不会这么清晰分叶。
马春平（张家港市一院胸外科）:
应该没有胸膜侵犯
大雄:
如果大病灶周围有几个葫芦娃，就可以拍死隐球，支持没有胸膜侵犯
马春平（张家港市一院胸外科）:
这类单发肿块型或结节型粘液腺癌可能首诊在胸外科的会多一些
没症状和胸膜痛、有较清晰的GGO、分叶、长轴平行胸膜、重力感、支气管血管未完全侵犯、轻度强化，这些也都是粘液腺癌的特点，可能要考虑到粘液成分的多少、稀稠。
隐球菌毕竟是个亚急性感染
南边:
我觉得这个有价值。这不是胸膜，是肺内病灶的
马春平（张家港市一院胸外科）:
个人认为，相对于隐球菌的亚急性感，粘液腺癌的CT征象其实还是要稍显单一些
南边:
这一条可能是胸膜
马春平（张家港市一院胸外科）:
是的，病灶远端增厚水肿的脏层胸膜
良孑:
结节边缘多发淺分叶呈锯齿状也是腺癌的一个特点。
说在后面的话
影像与临床：
1.患者年龄不详，没有相关临床症状（体检发现）。
2.右肺下叶近胸壁处团片影，边界较清楚，表面欠规则，较均匀实行密度为主，边缘可见边界较清楚的磨玻璃密度区。相邻胸膜增厚，胸膜下隐约见液性密度区，壁层胸膜未见突破蔓延（栽赃）及凹陷。
3.病灶轻度强化，可见血管支气管进入，未显示“脐凹征”或“血管集束”。
4.肺门及纵隔未见增大淋巴结。
综合分析：
1.病灶缺乏极具说服力的影像学特征。
须注意的是患者“没有临床表现”、“胸膜下病灶范围较大”。
2.感染性病灶容易想到的是隐球菌以及结核感染，影像不支持结核，“胸膜下病灶范围较大”却缺乏胸痛以及任何呼吸道症状等等，即便怀疑隐球菌等感染也未免有些使人惴惴不安。
3.积极查找病原菌并予以相应处置是常用措施。
4.定期复查病灶持续存在则应有针对性排除肺炎型肺癌，如粘液腺癌、腺癌等等，毕竟病灶有磨玻璃影，且过于安静。
编辑老师：雷凤
审核老师：蔡笑燕 徐 晓
鸣谢病例提供老师：李运健
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