2019.08.30晨读病例：
病史
患者男性，70岁；既往有高血压病病史，还有冠心病病史；不嗜烟酒；因头昏入院，查胃镜病理提示鳞状细胞癌，胸部CT提示右上肺占位性病变。
马春平（张家港市一院胸外科）:晨读：结核干酪样结节doctor:有胃鳞癌病史，肺考虑转移?凝睦:右肺上叶前段结节，有分叶，远端阻塞炎症，考虑原发肺癌小微:右肺上叶胸膜下结节，有分叶，毛刺，与肋骨关系密切，老年人，有胃鳞癌病史，首先考虑肺转移。再分析是否原发鳞癌。bk:右肺上叶前段结节，有分叶，毛刺，局部累及胸膜，隔窗的可见类圆形低密度，没有增强图像，考虑鳞状细胞癌，鉴别诊断结核。穿越七海的风:老年男性，胃镜鳞癌，活检位置在哪？肺内占位可见分叶，毛刺，胸膜凹陷，考虑原发肺癌，不像是转移市医院--时建文:右肺上叶结节，血道？有分叶，毛刺，与肋骨关系密切，老年人，有胃鳞癌病史，肺转移？大雄:这类不规则实性肿块，良恶性不特别典型的，老年男性，无论有没有恶性肿瘤病史，首先都需要排除恶性可能。张帅:老年男性，右肺上叶前段结节样病变，与胸膜宽基底，病灶边缘软毛刺，病灶边缘可见细支气管，病灶内可见低密度区，周围未见卫星灶，总体考虑良性病变，局灶机化性肺炎？肉芽肿性病变？小监:老年男性，胸部CT示右上占位，可见脊突，毛刺，分叶，有血管进去，考虑肺原发腺癌。没意见:右肺上叶结节，形态不规则，周边可疑有磨玻璃渗出，膨隆明显、分叶、毛刺，部分与胸膜相连，呈楔形，无树芽索条空洞，影像资料资料少，无增强，考虑恶性可能性大，结合老年，消化道鳞癌病史，不除外转移HP:右肺上叶前段肿块，界清，有毛刺胸膜牵拉及分叶，病灶膨隆感（部分有收缩力），内部似有坏死？良恶性征象都有～整体倾向良性病变，但患者老年男性且有胃癌病史，进一步强化CT肺穿刺除外肺癌可能弹指之间:老年男性，右肺上叶前段结节样病变，与胸膜宽基底，病灶边缘不规则，边缘可见细支气管、少许渗出，病灶内似见低密度区，总体考虑良性病变，结核肉芽肿病变？局灶机化性肺炎？有胃癌病史，转移不排除甘丽杏:单个没做强化的结节，太难判断，只能结合病史了，病灶膨隆，中间有坏死，考虑鳞可能大。炎性假瘤以及机化伴坏死待排。看图说话:右肺上叶胸膜下结节，周围有磨玻璃影，边缘模糊，有分叶，毛刺，邻近气管似乎中断，病灶内有坏死，恶性，考虑鳞癌，有胃鳞癌病史，不除外肺转移。李:小的结节，如果鳞癌坏死病灶有点小，其他肿瘤特征也不明显，考虑炎性假瘤一切∮随缘:右肺上叶胸膜下孤立性肿块，形态不规则，边缘毛糙，有脊状凸起，密度均匀，似有牵拉胸膜，缺少增强，信息有点少，临床有胃癌病史，首先考虑:转移，鉴别肺原发性腺癌果哣.:患者男性，右肺胸膜下一结节，形态规则，与胸膜宽基底黏连，周围软，粗，细长毛刺，纵膈无淋巴结肿大，考虑良性病变。小飞:右肺上叶胸膜下结节，密度不均，边缘可见细软毛刺，周围少量磨玻璃，边缘垂直于胸膜面，考虑炎性肉芽肿？转移不除外！毛勤香:右肺上叶前段胸膜下肿块，膨隆为主，周界模糊，邻近气管似有截断，显示不是太清楚，血管稍增粗，感觉毛刺偏细软，胸膜稍牵拉，肿块内似乎有坏死，没有增强和重建，所示层面淋巴结肿大不明显，老年男性，无烟酒嗜好，轻度肺气肿，有胃鳞癌病史，首先我会考虑炎性肉芽肿，代排鳞癌，如果肿瘤，会先考虑原发，建议完善增强和重建。彭君:老年男性，右肺上叶前段结节，胸膜面相对宽基底，周围有边界不清的磨玻璃，其内有坏死，前段支气管远端可疑堵塞 近端支气管管壁增厚 纵隔多发小淋巴结 先考虑炎性肉芽肿，鳞癌待排 增强鉴别李双喜:隐球与恶性鉴别，老年男性，有胃部鳞癌病史，支气管观察不理想，似乎是在开口处截断，在老年人，还是肿瘤较隐球更常见，首先考虑恶性，转移性鳞癌可能性大，其次隐球感染，建议首先支气管重建，明确有无堵塞，然后增强及完善隐球夹馍抗原检测
傅昌瑜:老年男性，有胃部鳞癌病史，右上肺胸膜下结节，整体感觉结节长轴与胸膜垂直，见分叶，似有支气管截断，首先考虑恶性，不吸烟，近心侧见晕征及毛刺，原发腺癌可能性大>转移癌采莲:右肺上叶不规则结节，边缘有细毛刺，边缘平直凹陷为主，局部稍膨隆，炎性肉芽肿？op？鉴别肺癌。Coke with ice:长轴沿支气管血管束分布，形态欠规整，不考虑转移。毛刺比较软，有的地方打弯了。病灶较大，收缩力弱，糊墙，周围模糊晕，无增强，目测坏死不明显，倾向于炎性肉芽肿。我觉得隐球菌和结核都不是。滴水海:炎性病变，平直，桃尖征，晕模糊，软毛刺生来征服～浪子:右肺上叶软组织密度影，平直凹陷及彭隆征像俱有，边缘毛刺偏软，周边磨玻璃边界模糊，整体炎性征像多于恶性征像，首先考虑炎性病变。
南边老师的剖析
南边:患者男性，70岁；既往有高血压病病史，还有冠心病病史；不嗜烟酒；因头昏入院，查胃镜病理提示鳞状细胞癌，胸部CT提示右上肺占位性病变。
老年男性，有胃癌可惜没增强南边:常规：1、转移瘤2、肺癌3、炎性病变为啥考虑炎性？小赵:局部边缘平直南边:
南边:有密度差，外围密度高
南边:
南边:宽基底与胸膜相连桃尖征、U型凹陷、刀切征密度均匀，按理这一部分就是典型的炎性病变的特点
这一部分如何分析？
南边:周围晕、细微毛刺都属于炎性特点这一部分单独拿出来类圆形，边缘光滑，按理恶性特征不明显；但是加在一起，转移瘤就不排除总体倾向于炎性，转移瘤不除外
南边:
这里毛刺还是粗
转移瘤不能排除
如果增强，看低密度区强化边缘形态可以有帮助
内壁不光滑，无连续强化就高度考虑恶性
南边:就目前的征象符合炎性，我认为炎性病变一定有但是有部分边缘膨隆，恶性不能排除，等炎性吸收后看看，或穿刺血管纠集南边:
南边:我们担心的，它是在一个转移的基础上，还有合并有炎症，担心这个隐藏在其中，因为它这个边缘，是不是很清楚光滑哈，但是我们都记得转移瘤，他很多都是边界清楚光滑的，对不对。就觉得，中间这个结节跟周围的病灶好像形态、密度各方面都不一致的。我就担心它是一个转移瘤，合并感染，周围炎性病变，中间是一个转移瘤结节这样的就麻烦了。所以常规我会建议他抗炎治疗后复查。看看那个残留的病灶怎么样，本质是如何，要么穿刺，这个病变我只能说炎性它一定有。南边:里面那个病灶就是那个类圆形的病灶，跟外面那个肯定是不一致的，就那个类圆形病灶，到底是一个转移瘤，还是单纯炎性病变的部分。目前这个片只能等复查，毕竟边缘是膨隆的，而且我们刚才也说了，转移瘤的特点，如果血道转移，他就是边界清晰光滑的。所以成这样，有这么巧的话你就没办法。南边:关于血管纠集，它就这样的，炎性病变也可以这样表现，牵拉过来，原理不同，但是影像表现已经表现很类似，我们往往关注支气管。支气管进入这个病灶的表面的时候是否堵塞，或者血管，进入这个病灶里面，是否走行是否自然；这些这些可能价值大一些，但是他是不是一个恶性征象，是；但是它的比例就是在炎性病变也不低。原发呢，不敢说没有，但是一般来说几率偏低吧。
结果：活检病理：右上肺肺泡慢性炎；肺泡腔内纤维素样渗出伴出血。
病例点评：
1.胸膜下不规则结节影，密度不甚均匀，有浅分叶、长毛刺，周边有磨玻璃晕。
2.有胸膜牵拉，尽管收缩能力不强。支气管相关（有细小支气管止于病灶内侧），加之病灶孤立、边界不清带晕，这些都不是血道转移病灶的特点。
左锁骨上及纵隔未见肿大淋巴结，注意这是胃癌的淋巴转移路径。
3.病灶没有新旧不等、没有高密度，没有卫星灶，结核的支持点也不多。
综上，更支持慢性炎性病灶。隐球菌感染不能排除，无论是影像特点，还是患者不相关的临床表现。
编 辑 龙 辉审 核 冯连彩 徐 晓病例提供者：如皋市中医院 周翔
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