群内讨论
不吝慷慨:
老年男性，糖尿病人，右下肺弥漫性小叶核心结节，治疗10天后明显吸收，血象高，中性粒细胞计数高，pct略高，首先考虑金葡菌感染，鉴别G－肠杆菌
秦化君:
右肺下叶多发腺泡结节影，边缘部分模糊，伴树芽征，支气管壁增厚，10天复查腺泡结节有吸收变淡，病变内出现多发囊状影，考虑感染性病变，金葡？真菌？
放射线:
右肺下叶多发腺泡结节影及树芽征，抗炎治疗后吸收好转，白细胞及中性明显增高，有糖尿病病史，首先考虑气道来源感染性病变，金葡菌？吸入？
丁云:
中年男性，咳嗽咳黄脓痰一周，有糖尿病，肾病病史，长期使用激素血象白细胞自然会升高，但CRP明显升高。降钙素原不高，肺泡灌洗液阴性。右下肺沿支气管分布腺泡结节影，少于树芽征，小实变影，支气管壁轻度增厚，考虑感染性疾病，从病灶形态来看气道来源，复查病灶有小空洞形成，病灶明显吸收。考虑气道金葡菌肺炎，鉴别奴卡菌
位移:
中老年 男性 白细胞高，基础病多， 右肺下叶多发小结节 小斑片影，边缘模糊，伴树芽征，支气管壁略增厚，短期治疗后复查病灶有所吸收，可见小囊状透光区形成，考虑气道来源化脓性感染，金葡 可能
若晗:
糖尿病史及长期服用激素史，右下肺结节伴小斑片影，其他肺叶没有，不是TB的好发位，但临床上虽然白细胞高，不排除激素的影响，感染是肯定的，考虑金葡.鉴别NTM
宇宙:
中老年男性，糖尿病史，免疫抑制，白细胞及C反应蛋白明显升高，右肺下叶多发腺泡结节、树芽，边缘模糊，支气管管壁增厚，治疗10日复查吸收好转，可见小空洞，考虑金葡，鉴别曲霉
我是冰墩墩！:
从临床资料看，应该是感染性病变，该基础病糖尿病：从以下4种中选择，金，毛，结，克。结核的相关检查阴性，结核可以排除，毛霉没反晕，也可以排在后面，原发性肺克好发于中上肺，有叶间裂下坠的表现，也可以排后，所以剩下个金葡，10天的时间出现气囊，金葡的可能性大。
空格:
57岁男性，糖尿病、肾病基础。白细胞升高、以中性升高为主，黄浓痰提示细菌感染、球菌可能大。结核几次相关检查都阴性，可能性不大。几次血培养无细菌生长，结合影像，病灶不是血播而是气道播散。影像：沿气道播散，树芽明显，（树芽有没有特征？部分枝细芽大？），部分支气管弥漫增厚，治疗10后复查，临床没有怀疑真菌类，结核阴性，所以抗结核抗真菌的可能小，只能是抗炎治疗10天后复查，树芽缩小、部分消散，支气管壁变薄，提示抗菌有效，但部分出现了气囊空洞。细菌、空洞、黄浓痰，加起来，首先考虑金葡菌支气管播撒应该顺理成章。
洪桥爱:
CRP提示炎症活动，虽然特异性不强，不能鉴别细菌、病毒、非典型病原体，但是非常灵敏，CRP上百的，提示高炎症状态，常见急性病毒感染、非典型病原体、细菌感染，当然非感染性疾病也会出现CRP的升高，要结合临床；PCT相比较CRP，相对特异，主要见于细菌感染，尤其是G-菌，但是缺点是敏感性较低，局部的感染，特别是局部的G+菌感染，PCT可正常或仅轻度升高，不过PCT的特异性，也是相对的，在急性应急状态、严重休克，或者肾衰竭患者，PCT也可以升高，还有甲状旁腺肿瘤，可以出现长期持续的PCT升高。
何老师这个患者，CRP这么高，白细胞这么高（激素相关？感染？），但是PCT基本正常，如果是G-菌感染，PCT的轻微升高，与患者的高炎症状态不匹配，所以临床考虑G+感染，给的窄谱抗球菌治疗。
结果
南大解析
阚：这种金葡和感染小支气管的其它炎症，怎么鉴别呢？比如NTM。
南边：急性、慢性，看树芽征的边缘。NTM也好，结核也好，他们属于慢性病变、反复发作，毒力不那么强，所以他相对来说发展速度非常慢，病变以增殖为主，因此他的边缘比较清楚，也可以引起支气管增厚。但是金葡菌是急性感染，所以他的边界是非常模糊的，外围磨玻璃非常多。
病变区支气管壁弥漫增厚，远端树芽征，周围GGO——渗出
南边:
我大概说一下这类小叶性病变与大片病灶的一些关系。
小叶性肺炎——病原菌气道进来，进来之后应该停留在哪里？大气道壁上。
一般大气道壁是停留不了的，纤毛、粘液，支气管安保措施很有效。只有一些特殊的病原菌可以，比如支原体可以，它有特殊装置，勾住纤毛，停留在大气道，可以向外面间质蔓延。
曲霉菌可以，它一般都是在气道壁破坏后，或者直接过敏反应在大气道内发生病变
1.常规的细菌、病毒等——小气道、肺泡。
2.结核、NTM——容易侵犯小气道，多表现小气道为主，或到远端呼吸部，引起烟花。
3.常规的病毒：小气道、呼吸部，容易侵犯间质，部分嗜血管性，引起间质的改变为主。
4.金葡——小气道、肺泡，早期小叶性肺炎：树芽征、腺泡结节等
当然也会引起气道壁的损伤
南边:
问题来了
小气道树芽征、周围渗出——GGO
为啥我们看到的金葡菌大部分都是大片的？我们需要有一个概念。
微生物——微。它是靠团体作业的。不是单干的。一小群金葡菌引起一个小树芽征，这里就很多小团队。
黄色、绿色啥差异？大小？什么意思？
就是病灶因为炎性反应，渗出、增生，会融合。
小树芽——增大，与旁边的病灶融合，形成大病灶。再融合——再增大。金葡菌发展速度快，很快就是一个大病灶，呈叶段性改变。
我们大部分都是在发病一两天之后看病，办手续，住院，做检查，这时候，金葡菌肺炎已经发展壮大了——大叶性改变了或者说大片了
结核就慢
也是病灶融合，一般我们看到大片的，往往都是经历过一段时间的，或者免疫力低下，直接大片形成的。
我目前对感染的观点：来源。主要侵犯大气道、小气道、间质、肺泡。然后就是如何融合的问题。
肺部感染大部分都是主要侵犯区域、如何融合方式的问题
个人认为感染：1、急性、慢性、急慢性混合2、主要分布特点3、如何融合-----对病灶发展趋势的预判
个人以为以影像的特点判断一些感染。能够缩小范围，排除一些都好，但是主要在临床及实验室检查。我一直反思我们影像在感染到底起一个啥作用？是否能帮到临床？到底多大作用？我们该如何去与临床沟通，发挥作用？这些都是需要进一步探索的。临床手段很多，有一些病例我们无须区判断病原菌。
有一些需要帮助临床去鉴别临床查到的病原菌是否符合？病变走向的预判，一些特殊感染，我觉得影像确实很大的价值。许多时候常规细菌感染，难以认定、也没必要认定病原菌，临床不是需要这个。
常见病原体致病特点及表现
编辑：李 剑
审核：雷 凤 徐 晓