每日晨读
01
病例资料
02
微信群讨论
衡妈:
中年男性，右上纵隔囊实性占位周围血肿包绕，病灶有分叶，旁可见增大淋巴结，且与病灶融合，增强后不均匀强化，坏死区未见强化，与心包及血管分界不清，且累及心包致心包积液。右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。右上肺内及两侧胸膜处数枚实性结节。左下肺一磨玻璃病灶及不规则纤维灶。纵隔肺门未见肿大淋巴结。纵隔占位考虑胸腺癌伴血肿形成，肺内胸膜处转移待排。左下肺磨玻璃病灶性质待定。
一切∮随缘:
考虑胸腺癌
飞鹰行动:
中老年男性，胸疼，右前上纵膈占位，密度不均匀，边界清晰，压迫右肺中叶不张，增强病灶明显不均匀强化，右侧胸膜可见多发结节病灶，考虑恶性病变，胸腺癌/肉瘤/肉瘤样癌/癌肉瘤伴胸膜转移。
若晗:
右前上纵隔占位，增强不明显，密度不均匀，双肺多发小结节，胸腔积液，考虑恶性肿瘤，胸腺癌可能性大
大雄:
胸腺癌或高危胸腺瘤，肿瘤出血并双侧胸膜转移
宇宙:
右前纵膈不规则肿块，与心脏血管分界不清，邻近肺组织受压，明显不均匀强化，其内坏死明显，两肺胸膜下多发结节，左肺下叶磨玻璃结节，右侧胸水，考虑胸腺癌并两肺转移。
谢加平:
前纵隔右侧见肿块，边缘清，密度不均匀，部分实质强化明显，见血管飘浮征，坏死轮廓清，右侧内乳动脉增粗，右肺叶胸膜下转移结节（示淋巴道来源），右侧胸腔积液，方向淋巴瘤，与胸腺瘤鉴别，建议穿刺病检明确。另左肺下叶后基底段GG0，分叶，穿行血管束增粗，微浸润性腺Ca？
凯、KAI:
胸腺癌伴双侧胸膜转移
金豆:
定位前纵隔，边界模糊，强化不明显，似乎是出血，右侧胸水，考虑畸胎瘤破裂出血。左肺下叶MIA.
春秋.:
前纵隔肿物，强化明显，考虑胸腺类癌可能
小兜:
男，51岁，前纵隔偏右侧不规则肿块，密度不均匀，增强扫描实性成分明显渐进性强化，双侧胸膜多发结节影，考虑为胸腺癌伴双侧胸膜转移
周太狼:
中年男性，右前上纵隔肿块占位，密度不均匀，增强轻中度不均匀强化，双肺多发小结节，胸腔积液，考虑恶性肿瘤，胸腺癌伴转移可能性大
轩哥:
考虑纵隔型肺癌伴胸膜转移，鉴别结核及胸腺瘤
放射线:
右侧前纵膈肿块，密度不均，外侧可见无强化弧形高密度，内可见低密度坏死，病灶实性成分强化明显，双肺多发结节，右侧胸腔积液，左肺下叶磨玻璃结节，考虑胸腺鳞癌或者类癌合并纵膈血肿，双肺多发转移，左肺下叶MIA。
丽:
老年男性，前纵隔偏右侧软组织肿块，密度不均匀，可见片状坏死及片状略高密度影，增强后呈渐进性强化，伴右侧胸腔积液，考虑恶性，胸腺癌并出血
高海峰:
右前上纵隔占位，增强渐进性强化，密度不均匀，双肺多发小结节，胸腔积液，考虑恶性肿瘤。
期:
右前纵膈不规则肿块，与心脏血管分界不清，邻近肺组织受压，明显不均匀强化。考虑胸腺类癌可能
弹指之间:
胸腺恶性肿瘤伴出血，胸膜转移
良孑:
前纵隔巨大肿物，边界尚清，偏心性生长，肿块内较大囊变，边界不清，右侧胸水，右侧胸膜下转移结节，定性恶性，肿块内未见融合结节及血管飘浮及莲膨征，偏心生长，囊变边界不清可排除淋巴瘤，偏心性肿物，右侧胸水，支持B2型胸腺瘤。鉴别胸腺癌
行云流水:
前纵隔肿物偏向右侧，平扫密度欠均匀，内部见条带状低密度，边缘条带状血肿，增强实质部分轻中度渐进强化，囊变区显示明显，结合一般情况，暂不考虑生殖类肿瘤，有点状及条带状血管强化，考虑胸腺类癌伴破裂，左下叶磨玻璃密度结节，并叶间裂及右侧胸膜下结节，考虑腺癌并转移。
放射小白:
男性，51岁，前纵隔团块状占位不均匀性密度影，内部疑似出血，增强边缘呈渐进性强化，中心可见坏死，两肺见结节灶，较大者位于左肺，右侧胸腔积液，首先考虑胸腺癌伴两肺转移，鉴别神经内分泌肿瘤、生殖源性肿瘤（年龄太大）。
蓝天白云:
中老年男性，急性就诊，前纵隔占位伴出血，明显不均匀强化，右肺胸膜下多发结节，右侧胸水，考虑胸腺癌与畸胎瘤破裂伴淋巴道转移
丁云:
右侧前中纵隔软组织肿块，略呈分叶状，边界清楚密度不均匀，增强扫描不均匀强化，内见斑片状低密度坏死区，胸壁受侵，右侧胸腔积液，两肺多发结节，中年男性患者，Ca125明显增高，考虑胸腺来源恶性肿瘤之胸腺鳞癌或类癌。
南边老师分析
南边:今天的病例有些怪啊
钙化？血管？
出血没问题：因为没强化
这是病灶，强化明显
这是出血
肺内是不是出血？胸膜多发结节，考虑转移瘤。定位前纵隔。考虑恶性肿瘤破裂出血并胸膜转移
尘缘:
从影像来说，诊断到前纵隔恶性肿瘤伴破裂出血合并转移，就可以了。至于病理类型，胸腺癌>生殖细胞肿瘤（畸胎瘤或混合性生殖细胞瘤）,当然如果有巨坑的话，那就脓肿、结核也不是没有可能（隐瞒发热等病史的情况下）
南边:
我觉得还是恶性肿瘤
03
病例结果
04
病例回顾与学习
病例回顾
1、51岁男性，7小时前突发右侧胸痛，伴右肩关节麻木（急性病史），糖类抗原125偏高。
2、CT图像所见：前中纵隔肿块，偏于右侧生长，平扫及增强扫描见肿块形态欠规则，密度欠均匀，内部见低密度坏死区，实性部分及分隔可见轻中度渐进性强化，内部可见细丝状、短条状明显强化小血管影，肿块外侧见弧形高密度无强化影（其与纵隔肿块间脂肪间隙清晰），考虑为出血；右肺中上叶含气不良。右侧胸腔见高密度积液，从平扫到增强扫描短时间量明显增加，符合急性出血。肺窗见双肺胸膜下多发结节，右肺大片状磨玻璃影，左肺下叶磨玻璃结节。
3、综合分析：本例右前上纵隔肿块，内部坏死，实性部分中度渐进性强化，内部可见细丝状明显强化小血管影。肿块与周围血管分界尚清楚，周围脂肪间隙显示不清，邻近胸膜显示增厚，结合瘤体内出血，破入或渗入右侧胸腔，双肺胸膜下结节影，符合恶性肿瘤转移。
临床突发症状与出血相吻合。
左肺下叶磨玻璃结节影定期复查为宜。
4、病理意见：右肺上叶结节为不典型类癌；右上纵隔肿瘤为不典型类癌伴梗死出血。
关于胸腺类癌
大多数胸腺神经内分泌肿瘤为不典型类癌（黄勇教授曾经强调过：这一点必须知道，会有助于诊断）。
胸腺类癌好发于40~60岁男性，男女比例约为3:1。胸腺类癌侵袭性较胸腺癌低，属于低至中等程度恶性肿瘤。但是约80%侵犯邻近组织结构，20%~40%发生胸内淋巴结或远处转移，转移部位主要包括肺脏、骨、肝脏、脑等，一般表现为椎体成骨性转移。
胸腺类癌影像特征：呈现纵隔偏侧性的生长，形态不规则，肿块体积通常较大，内见片状坏死区，增强扫描轻中度不均匀渐进性强化。肿瘤内部可见细丝状明显强化小血管影，推测此征象可能在胸腺类癌的诊断中有提示作用。肿瘤边界常不清晰，沿血管间隙侵袭性生长，易侵犯邻近纵隔大血管、心包、气管、食管等结构。钙化少见。
本例群内讨论主要纠结于胸腺癌的鉴别诊断。
胸腺癌好发于中年男性，CT上表现与胸腺类癌相似，表现为前纵隔不规则软组织肿块，密度不均匀，常见囊变、坏死，边界不清，可侵犯邻近大血管，易发生淋巴结、肺内或肺外转移，但胸腺癌常可见斑点状、砂粒样钙化。
确诊有赖于病理学检查。
参考资料来源于：肺部影像联盟公众号-黄勇教授倾心之作
图文编辑：王 鑫
图文审核：雷 凤 徐 晓
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