讨论摘要：
凯、KAI:
双肺多发大小不等结节影，周围小兄弟灶，考虑感染性病变，隐球菌？
飞鹰行动:
中年女性，体检发现，双肺多发结节影，部分收缩，纤维化，部分病灶边缘模糊，考虑感染性病变，隐球感染可能性大。
?? 玫:
双肺内多发大小不等结节影，部分边缘模糊，考虑感染性病变可能。
衡妈:
两肺多发实性病灶，大部分呈结节型，沿支气管分布为主，病灶边缘有磨玻璃感。中年女性，白细胞中性C反应都高。考虑感染性病变，需要再结合临床。
一切∮随缘:
考虑GPA，鉴别淋巴瘤
凝睦:
双肺多发病灶，大小不等，密度均匀，可见支气管穿行，周围晕征，考虑隐球菌。
食客:
考虑GPA，鉴别隐球菌
宇宙:
两肺外周胸膜下多发大小不等结节，部分周围晕，支气管穿行，边缘长索条，考虑隐球菌，鉴别血管炎
爱跳舞的猫:
双肺多发结节，外带为主，大小不等，部分可见支气管穿行，周围晕征，考虑隐球菌
小兜:
女，42岁，体检发现双肺多发结节。白细胞及中性粒升高。CT示双肺多发胸膜下大小不等结节，部分可见支气管穿行，部分周围伴晕。考虑为感染性病变，隐球菌可能，鉴别GPA
放射线:
双肺多发结节，周围有晕，胸膜下分布为主，部分支气管穿行，部分周围可见条索影，考虑隐球
幸福一半多多:
双肺胸膜下多发结节及索条影，边缘模糊，部分支气管扩张穿行其中，壁增厚。考虑感染
金豆:
两肺多发，外围为主，隐球，无症状，血象高，隐球。
周太狼:
双肺多发大小不等结节影、索条影，部分结节位于胸膜下，首先考虑感染性病变，隐球菌？
丽:
双肺胸膜下多发大小不等结节，边缘模糊见磨玻璃影，仅仅支气管管壁增厚，周围见多发索条，考虑感染性病变，隐球菌
俞丽:
病灶与支气管血管束关系密切，不符合隐球菌的表现，首先考虑血管炎
穿越七海的风:
双肺多发大小不等结节，边缘模糊分界不清，部分支气管管壁增厚，管腔未见明显狭窄堵塞，考虑隐球菌感染，鉴别血管炎性病变
王开金:
中年人，逍遥无症状，体检发展胸膜下多发结界，有空洞，晕征，多结界融合趋势，考虑隐球菌。鉴别GPA。
若晗:
两肺多发结节，伴周围晕征伴支气管征，支持隐球菌
听禅观竹（赵承勇）:
支气管血管束关系密切，考虑GPA
云帆沧海:
两肺胸膜下多发结节影，部分边缘磨玻及索条改变，考虑血管炎，淋巴瘤、隐球。
小飞:
双肺胸膜下多发大小不等结节影，以双下肺位著，边缘模糊磨玻璃影及索条影，可见支气管充气征，考虑感染性病变，隐球菌可能
侃八条:
感觉结节和血管关系密切 考虑血管炎 鉴别感染 和淋巴瘤、
晓锁:
中年女性，体检发现，化验炎性指标高。影像：双肺多发大小不等结节，伴发结片状磨玻璃影，部分病灶边缘晕征，支气管通常，考虑感染性病变，隐球菌可能。
晓锁:
基本上不考虑血管来源、淋巴道来源、结缔组织来源病变，考虑吸入性或气道相关病变。
毛勤香:
体检发现，部分支气管血管束相关，周围有晕，支持炎性病变，白细胞高，血管炎？鉴别隐球菌
红日初升:
支持GPA
结果：
补充知识：
摘录于中华风湿病学会ANCA相关血管炎诊疗规范。
ANCA相关血管炎(AAV)是一组以血清中能够检测到自身抗体ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管），但也可有中等大小动脉受累，是临床上最常见的一类系统性小血管炎。经典的AAV包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。
AAV属于全球性疾病，GPA发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病，30～50岁多见，男女比为1.6∶1；MPA平均发病年龄为50岁，男女患病比为1.8∶1。EGPA较少见,可发生于任何年龄，平均发病年龄为44岁，男女比为1.3∶1。
三种血管炎具有不同的特点：
1.肉芽肿性多血管炎（GPA） 早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位，常易被误诊。在三种AAV中，GPA最常出现耳鼻喉、上呼吸道和肺部受累，超过70％的患者以上呼吸道受累起病，GPA患者的耳鼻喉表现突出，常出现脓血涕、脓血痂、鼻塞、鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至出现“鞍鼻”畸形；气管受累常导致气管狭窄。肺病变见于70％～80％的患者，出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难，X线检查可见中下肺野结节和浸润、空洞，结节与空洞通常为多发；亦可见胸腔积液。约50％～80％的患者在病程中出现不同程度的肾脏病变，重者可出现进行性肾小球肾炎导致肾衰竭。有5–10% 的GPA患者的病变仅局限于眼、耳鼻喉和上呼吸道，称为局限性GPA。超过70%的GPA患者ANCA阳性，70-90%为PR-3-ANCA阳性，少数患者为MPO-ANCA阳性。
2. 显微镜下多血管炎（MPA） 肾脏是MPA最常受累的脏器，几乎见于所有患者，部分患者以急进性肾小球肾炎起病。肾脏受累的临床表现为镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，不经治疗病情可急剧恶化，出现肾功能不全。约50％的患者肺部受累，肺部X线或CT常见表现为浸润影、间质病变、小结节和气道改变等，57％的患者有神经系统受累，以周围神经系统受累为主，中枢神经系统受累相对少见。耳鼻喉受累较少。80％以上的MPA患者ANCA阳性，大部分为p-ANCA阳性及MPO-ANCA阳性，少部分为c-ANCA阳性。
3.嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA） 以过敏性哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多、发热和肺部浸润影为特征，既往称为变应性肉芽肿血管炎、Churg-Strauss综合征，其病理特点是坏死性小血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成。一般分为三个阶段：第一阶段为哮喘，临床表现同支气管哮喘；第二阶段为嗜酸粒细胞组织浸润阶段；临床上可以没有症状；第三阶段为肉芽肿性血管炎阶段，出现相应症状。约51%的患者会出现皮肤病变，包括紫癜和皮下结节等。上呼吸道受累以过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻塞最多见，61%的患者可出现过敏性鼻炎和鼻窦炎；可出现听力下降和耳聋。肺部表现是EGPA最突出的临床表现，包括哮喘发作和多变的肺部浸润影；多发性单神经炎是EGPA位于第二位的最常见表现，可见于高达72%的患者；约14%患者会出现心脏受累，冠状动脉受累虽不常见，却占死亡原因的50％以上。EGPA的肾脏病变相对于GPA和MPA较为少见，且通常程度较轻。约1/3的患者ANCA阳性，多为p-ANCA。
小结：
本病例病灶多沿着支气管分布，并可见支气管管壁增厚，管腔轻度狭窄，双肺可见多发结节状、条索状、片状密度增高影，多在外周分布。同时化验结果也提示炎症的可能。所以本例易误诊为感染性病变。
病例的诊断需要密切结合临床，尤其是在抗炎治疗无效以后，结合病人的鼻窦炎病史，肾功能异常，再结核抗中性粒细胞胞浆抗体等综合判断。
ANCA相关性肺血管炎
1.常为双肺多发结节影、块影或实变影、磨玻璃影等，具多形性。病灶边界可清楚可模糊，数目不会太多（较少超过十个），偶尔会有单发病灶。
2.两厘米以上病灶易出现空洞，洞壁偏厚，单腔或多腔，腔内可有不规则实性成份结节（孤岛）、血管穿行及液平等。
3.可有血管束增粗、空气支气管征及支气管壁增厚。气管狭窄多位于声门下，这个女性多见。
4.抗菌药使用无效，病灶短至一两周内即可发生变化，可以此起彼伏，空腔病灶可以变薄。部分结节未经治疗可以在几个月内消失，不著痕迹。
5.临床鼻及鼻窦炎症、溃疡，尤其是鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，病理肉芽肿性炎等有较强提示意义。
普通鼻窦炎及慢性中耳乳突炎临床非常常见，须仔细询问病史排除既往早已存在的炎性改变。
6.部分患者因咯血被临床医师所重视。
7.ANCA及肾功能检查非常重要，ANCA具有90%相关性。
8.强调病理活检的重要性，常需要多点或多次取材。
9.鉴别诊断主要有淋巴瘤样肉芽肿、肺出血-肾炎综合征以及其他血管炎等。
编辑：任正纲
审核：徐 晓