群内精彩发言
睡神阿豆豆:
右主支气管阻塞，考虑鳞癌合并阻塞性肺炎可能大
若晗:
右上肺病灶，右上叶支气管堵塞伴实变，增强后见不均一坏死，血管破坏，考虑恶性可能性大癌肉瘤大于鳞癌。鉴别TB
张钰（无锡九院呼吸科）:
支持恶性，鳞癌可能
一切∮随缘:
右主支气管堵塞，伴有实变，内部血管穿行，坏死，考虑鳞癌，鉴别结核、真菌(ABPA)
放射小白:
考虑OP伴脓肿/慢性炎性病变伴脓肿，鉴别结核及肺鳞癌。
紫气东来:
考虑结核合并感染，鉴别合并结核鳞癌
王静 安阳地区医院CT：
右肺上叶支气管腔被阻塞，远端肺组织实变，内部密度不均，有斑片状坏死区，个别内部伴有有空洞，周围肺组织伴有阻塞性肺炎改变，增强扫描实变肺呈现明显均匀性强化，内部血管走形自然，坏死区边界清晰！患者有慢性咳嗽咳痰病程，血象高！诊断，慢性肺脓肿合并肺组织机化！鉴别诊断，鳞癌！
杏林使者
支持恶性 右上实变，大肿块，主支气管堵了，增强血管破坏，远侧见片状密度减低坏死区，近侧见小花小草，倾向于鳞癌可能性大，类癌其次，鉴别诊断良性 TB合并感染。
藏客
右肺上叶团片影局部膨隆，内见坏死，支气管粘液栓，右主支气管阻塞，阻塞口局部不均匀轻度强化 首先考虑恶性，鳞癌可能，支气管镜检查，除外结核，放线菌等感染性病变。
飞鹰行动:
支气管阻塞，内部坏死，增强不均匀强化，考虑恶性病变，鳞癌，鉴别结核，OP
宇宙:
右肺上叶不规则肿块，沿支气管生长，上叶支气管截断，其内坏死及粘液栓，坏死边界清，远端阻塞改变，不均匀强化，考虑鳞癌，鉴别结核
穿越七海的风:
右肺上叶实性病变，内部低密度坏死区，支气管阻塞，首先考虑恶性占位
在路上:
考虑感染，支气管没有看到窄，强化大部实质较均匀。治疗后看看
秦化君:
右肺上叶团片状实变影边缘部分平直，内见坏死，周围见斑片斑点影，增强见较均匀延迟强化，内坏死边缘清晰，部分血管正常显示。考虑感染性病变，结核，脓肿，真菌。恶性待排。
那个人:
中年，咳嗽，痰中带血，无发热。影像，右上叶支气管堵塞，常规会首先考虑癌。但是，这个病灶外围大，整个斑片实变明显强化，病灶内似乎能见到支气管走形低密度影，局部坏死边界非常清楚，多数边界有平直边缘，有些层面膨隆，血管走形还可以，无明显推压破坏，不能排除爬行或者OP伴脓肿。支气管镜能搞定诊断
丁云:
右肺上叶支气管截断，远端肺组织实变，密度不均，有斑片状坏死伴有有空洞，周围肺组织伴有阻塞性肺炎改变，小叶间隔有增厚，增强扫描不均匀强化，内部血管走形自然，坏死区边界清晰！患者有慢性咳嗽咳痰病程，血象高！考虑慢性肺脓肿并机化！鉴别鳞癌！
?? 玫:
右肺上叶肿块影，边界清晰，病灶内见少许坏死及斑点状钙化影，右肺上叶支气管受阻，增强扫描病灶明显强化，考虑感染性病变可能，结核，脓肿，鉴别占位性病变。
小兜:
男，57岁，无诱因咳嗽咳痰，咳黄色粘痰，白细胞增高，CT示右肺上叶实变影，支气管狭窄截断，密度不均匀，增强可见不均匀强化，内部见小空泡伴周边坏死，坏死边界尚清，内部可见血管走行，考虑炎性病变可能，鉴别鳞癌，建议支气管镜镜检。
晨:
右主支气管堵塞，伴有实变，内有坏死，考虑鳞癌，鉴别结核病
周太狼:
中老年男性，慢性病程，血象稍高，肿标不高，右上肺门区实变团块，支气管狭窄、部分堵塞，密度不均匀，增强后不均强化，血管穿行，倾向于慢性炎性病变，结核需要首先考虑，需完善结核相关检查排除，其次考虑鳞癌。
了:
右肺上叶支气管口截断，可见肿块影，不均匀强化，右肺上叶实变，可见空泡征，周围可见低密度影，考虑坏死，余实变均匀强化，考虑炎症，但是感觉这个病灶需要鉴别来自肺还是纵隔
毛勤香:
右肺上叶阻塞性不张，里面有粘液栓合并气泡，考虑合并感染，上叶支气管闭塞，常规需除外肺癌所致，建议纤支镜检查
食客:
右肺上叶及肺门区实变，支气管狭窄、粘液栓堵塞，不均强化，考虑感染病变，鉴别鳞癌。
良孑:
右上叶不张，右上叶支气管闭塞，断端呈杵状，病变均匀性强化，内可见粘液栓及坏死，静脉期坏死灶及肺门肿大淋巴结有环状强化，急性起病，咳黄痰，白c↑，肿标正常，支气管断端呈杵状，实变均匀强化，可见环状强化的淋巴结，综合分析首选支气管结核，其次鉴别鳞癌
注意截断支气管断面形态
大雄:
右上叶肺内病灶倒是有炎性特点，坏死区很规则，血管走行比较自然，边缘有模糊的渗出和局部收缩凹陷。
但是，右主支气管堵塞，单这一点就不能排除鳞癌
下一步，支气管镜取活检
爱跳舞的猫:
考虑感染性病变＞恶性
谢加平:
中老年男性，主体病灶右肺上叶支气管开口阻塞，呈杯口状，阻塞物强化不明显，致右肺上叶实变不张，见支气管粘液栓（有墨西哥仙人掌特点），另血管束显示清楚，并见坏死及干性空洞，坏死软廊非常清楚，胸膜下炎性反应积液带区，周围见多发小斑片实边，沿支气管血管束分布，胸廊入口右侧不对称，略缩小，炎性肉芽肿，首选TB，支气管镜取材活检，与肺Ca鉴别！
看图说话:
右肺上叶大片实变，密度不均，内见坏死区，边缘膨隆，周围斑片影，气管堵塞，强化不均，坏死区边缘清晰，空洞，考虑鳞癌，肺脓肿。
小锁:
肺门占位并阻塞性肺炎，粘液栓形成，病灶由内向外，定位支气管来源肿瘤性病变，考虑鳞癌，鉴别：腺样囊性癌、结核等。
飞杨:
右肺上叶实变影，边缘膨隆，粘液栓形成，支气管阻塞，不均匀强化，考虑鳞癌，鉴别结核。
南边老师分析
不用考虑纵隔的，胸膜外侧的
我说一下征象，判断这类病变，首先应该考虑：炎性、恶性肿瘤
如果没把握，我们就从恶性出手。
恶性这类分析思路：整个是肿瘤？腔内肿瘤？
肺动脉走形自然
如果近端中央型肺癌，肺动脉破坏明显——所以晨读病例不支持中央型肺癌。
下图：这是中央型肺癌的特点：肺动脉破坏。
腔内肿瘤？肺动脉没有推移，累及多段
远端不是阻塞性不张，不支持腔内肿瘤
然后就是外朝内肺炎型肺癌或者炎性
远端支气管是通畅的，只是腔内粘液栓
南边：
形态、边缘、支气管、血管、密度及强化（坏死腔内壁）、淋巴结、与胸膜关系、附近病灶，大概这些分析点
这类病变最好重建出长轴、支气管，这样观察就比较理想
张晴:
看外围的话考虑炎性，但是肺门周围有片软组织不太放心，似乎与外围的实变强化不一致。还是支气管镜检查
南边:
临床支气管镜是肯定的，这个病例除非患者难以承受，不然支气管镜检查肯定会做
影像上其实也有特点，需要重建观察到支气管情况
可惜没提供血糖，这个患者是不是糖尿病病人？这个有没有价值？
如果炎性大家考虑啥？问个问题：大家定在上叶没问题，哪个段?
南边:
各段都受累
尖段为主
枷黎：
考虑ABPA可能？局部脓肿形成。鉴别肺癌。
南边：ABPA不支持，ABPA是腔内表现为主，一般指套征，远端实变，这一例起点就周围实变，不支持。ABPA支气管扩张明显。
就是看不清下面的支气管壁
一般如果炎症，支气管壁会延续过来,
远端粘液栓
一般来说炎性的是近端支气管狭窄，腔内粘液栓
这个支气管壁没显示出来
就怕腔内占位堵塞不全
下图是炎性的
一般支气管狭窄一些，壁弥漫增厚
今天的病例追到这里断了，腔内病灶有强化就不踏实。
我找几个病例大家看看：
这是炎性特点，壁弥漫增厚，腔内粘液栓
这例也是，只是我调节不理想，壁其实也是弥漫增厚，腔狭窄，腔内粘液栓
南边:
有坏死。其实大片实变的病例肿大淋巴结很多，但是炎性的多梭形
一切∮随缘:
里面好像没有看到坏死，比较均匀的淋巴结。
南边:
结核的坏死多，其他的少
一切∮随缘:
如果是恶性的话，里面会有坏死的。除了结核，炎性一般几乎不会看到坏死吧
南边:
罕见
这是炎性的，支气管壁弥漫增厚，近端腔狭窄
这是肺癌的
这是腔内肺癌的
南边:
1、局部占位效应，支气管往往增大，而不是支气管狭窄
2、支气管壁破坏、不连续，腔外侵犯
3、占位效应大，局部肺动脉受压外移或侵犯
局部肺动脉没看清楚，支气管壁我没看清楚。占位效应有,这是最不踏实的地方。
病例结果
雷凤:
雷凤:
鳞癌三件套P63，P40，CK5/6
腺癌三件套：CK7，napsinA，ttf-1
小细胞三件套，CD56，syn，cga阳性
小细胞肺癌影像相关知识点复习
典型的小细胞肺癌影像：
1.周围型病灶常常表现为不大的实性密度结节影，甚至隐匿。结节影边界清楚，缺乏典型深分叶及毛刺，收缩力弱、缺乏空洞与空泡，这与肺腺癌不同。
2.鸭蹼状或腊肠状突起：肿瘤呈腊肠状或鸭蹼状突起，走行与支气管分支方向接近一致，提示肿瘤沿着支气管浸润蔓延，可能伴有轻度肺不张。
3.沼泽样坏死区，小细胞肺癌坏死常常不彻底，因此增强后可见比较小而分散的坏死区，呈沼泽样低密度区。
4.小细胞癌病灶内血管穿行、血管包埋常见。
鳞癌破坏力强，对血管挤压也明显，病灶内较少显示血管穿行。
5.早转移！肺门纵隔淋巴结肿大多较显著，与肺内病灶相比，有人形容“娘小崽大”—常常给人留下“中央型肺癌”居多的印象。
6.支气管阻塞“效率”不如发生于较大支气管的鳞癌高。肺不张及阻塞性肺炎不如肺鳞癌常见，也不如肺鳞癌明显。
（SCLC中央区肿瘤组织最初不在气管，腔内肿瘤多来自淋巴结转移，是淋巴结转移发展的结果，而侵入支气管壁的肿瘤组织以组织间隙侵袭为主）。
7.淋巴结肿大、融合，侵袭、包埋、推压大血管等结构，脂肪间隙消失明显，形成冰冻纵隔。
参考资料：
①中央型小细胞肺癌与肺鳞癌 CT 征象分析 李燕 董兰兰；
②CT在小细胞肺癌诊断中的应用价值 赵毅刘建新；
③小细胞肺癌的病理影像分析 王兆宇。
编辑：张 强
审核：雷 凤 徐 晓
病例提供者：遵医五院影像科 王薇老师