每日晨读
01
病例资料
02
微信群讨论
由零开始:
纵隔左颈部多发肿大淋巴结，部分合并坏死，右肺上叶癌性淋巴管炎？腹部下腔静脉旁局部肠管壁增厚，腹膜后多发淋巴结？综合：结肠癌淋巴结转移？肺内癌性淋巴管炎？
蓝天白云:
右肺上叶纵隔旁结节，小叶间隔增厚，纵隔、腹膜后淋巴结肿大，环形强化，恶，低分化鳞癌腺癌伴癌淋，转移
丽:
右上纵隔软组织肿块，不规则生长，包绕主支气管，增强后不均匀强化，多发坏死，纵隔，左侧锁骨上及腹膜后多发肿大淋巴结，环形强化，伴双肺上叶小叶间隔增厚，肺内小结节，考虑恶性，纵隔型鳞癌伴淋巴结转移，癌淋，鉴别结核
一切∮随缘:
腺癌伴癌性淋巴管炎，鉴别TB，马尼
张小林:
腺癌，鳞癌伴癌性淋巴管炎，鉴别TB。
周宇元-九江学院附属医院影像科:
结核？
doctor:
肺部影像联盟病例考虑淋巴瘤、鉴别腺癌、结核
高广飞:
EB病毒抗体阳性，淋巴瘤需首先考虑
藏客:
右肺上叶小叶间隔增厚，纵隔，腹腔，颈部，腹股沟淋巴结肿大，考虑淋巴系统疾病，淋巴瘤可能大，鉴别结核，马尼。
宇宙:
右肺多个结节，颈部、纵膈、腹膜后及腹股沟多发肿大淋巴结，纵膈淋巴结可见坏死，两肺上叶小叶间隔增厚，欠光滑，右侧胸水，考虑腺癌伴癌性淋巴管炎及转移，鉴别淋巴瘤
361度:
老年人，慢性病程，低热，全身多处淋巴结肿大，部分环形强化，右肺尖支气管管壁增厚，小叶间隔增厚，TSP0T阳性，抗结核有效，考虑结核。
白衣影帝:
综合考虑，支持结核。
若晗:
淋巴结肿大，环形强化，支持TB
wj:
嗯，慢性发热，午后，多发淋巴结肿大伴坏死，几个考虑排序，结核，ntm，马尔尼非等，但是hiv阴性。
淋巴瘤有太多坏死不太支持
位移:
两肺结节状 网格状 索条状影，颈 纵隔 腹多发淋巴结肿大 纵隔淋巴结坏死，考虑结核 鉴别转移瘤 淋巴瘤
不吝慷慨:
结核首先考虑，NTM就算了吧，马尼见得少
日月@中心:
老年男性，慢性病程，低热，TSPOT阳性，贫血，结核治疗后自行停药症状再发，影像两上肺条索影，纵隔淋巴结环形强化，腹腔淋巴结，临床摸到腹股沟淋巴结，考虑淋巴结结核
放射线:
双肺多发结节及条索影，边缘清晰，右肺上叶小叶间隔增厚呈网格状，双侧胸腔少量积液，颈部纵膈及腹部多发淋巴结肿大，强化不均，考虑马尼，鉴别腺癌并转移
春秋.:
eb病毒，多发淋巴结肿大肺内多发结节伴间质改变，考虑淋巴瘤可能
丁啸:
发热坏死我猜结核吧
刘斌:
考虑结核
龚小萌:
老年男性，有结核病史，发热，颈部、纵隔、腹部多发肿大淋巴结伴坏死，不均匀环形强化，双肺结节影，双肺上叶小叶间隔增厚，考虑结核、马尼；鉴别转移瘤
良孑:
老年男性，慢性病程，右肺尖可见不规则结节，可见胸膜凹陷，邻近肺野见串珠样小叶间隔及空泡，纵隔，颈部，腹膜后见肿大淋巴结，纵隔肿大淋巴结融合并见环状及结节样显著强化，综和病史定性恶性，考虑右侧腺癌并转移，其次考虑多中心型巨淋
枷黎:
这个病例这种强化方式好像见哪位老师发过
王静 安阳地区医院CT:
支持结核
尘缘:
马尼
采莲:
老年男性，病程6月，咳嗽咳痰，胸闷发热，中度贫血，消瘦体质，左侧锁骨上，右侧颈前腹股沟多发肿大淋巴结，白细胞不高，但淋巴细胞很高，CRP明显升高，T spot阳性，双肺上叶小叶间隔增厚，伴条索影，右侧胸包裹性胸腔积液，气管旁多发肿大淋巴结，内有多灶性坏死，有融合，感染性疾病考虑肉芽肿性炎，马尼放在前面吧。肿瘤考虑淋巴瘤？
姜文强:
右肺上叶结节，左肺胸膜下结节，小叶间隔增厚，双侧胸腔积液，淋巴结坏死，环形强化，tspot阳性，白细胞不高，hiv阴性，考虑tb，鉴别马尼。
若小虞:
这个好难。
从病史看，去年10月住院，治疗好转10.16出院，一般出院带药1周，顶多1月。就算从12月开始没吃药，到3月初出现再次发热。
如果是结核，或者感染疾病，淋巴细胞应该会下降。因为大部分感染的窗口是淋巴细胞，会消耗。但是这个淋巴细胞正常的，感觉感染应该不太像。初步定方向非感染。
有胸水的话最好提供一下基底部的纵隔窗，方便看EPS的情况，有助于判断良恶性。
右下肺的病灶，挺漂亮的，如果是原发灶，小？
王凤伟:
肺内间质病变癌淋？腹部也有很多增大淋巴结，淋巴瘤要考虑，淋巴瘤淋巴结中心坏死比较少
peek_knight:
倾向肿瘤性病变，考虑腺癌并淋巴转移吧。
金豆:
小叶间隔增厚，纵隔、腹膜后淋巴结肿大，环形强化，恶，转移，鉴别淋巴瘤，结核。
衡妈:
上纵隔气管食道右侧不均匀占位，增强后不均匀强化，且周围及腹膜后肿大淋巴结，右肺上叶为主小叶间隔及叶间胸膜结节状增厚。考虑恶性肿瘤，纵隔型腺癌，伴癌性淋巴管炎，叶间胸膜转移，纵隔及腹膜后淋巴结转移，鉴别淋巴瘤。
飞鹰行动:
气管旁软组织肿块，增强病灶不均匀强化，右肺上叶小叶间隔增厚，考虑腺癌或腺样囊性癌伴淋巴道转移。
刘丹:
右上纵隔食管旁软组织影，不均匀强化，右肺小结节，右肺上叶小叶间隔增厚，双侧胸膜结节，右侧胸水，颈部，纵隔腹膜后多发淋巴结坏死并环形强化，考虑肿瘤并转移。
小兜:
右肺多发结节，右肺上叶小叶间隔增厚，左侧锁骨上，纵隔，腹膜后多发肿大淋巴结，环形强化。考虑腺癌伴癌性淋巴管炎，淋巴结转移
薏米:
右肺上纵隔内可见一肿块影，不均匀强化，右肺上叶内可见结节及小叶间隔增厚，考虑恶性，腺癌伴癌性淋巴管炎，鉴别结核、淋巴瘤
谢加平:
纵隔右侧大肿块，强化及坏明显，两肺上叶不规则小叶间隔及中轴间质增厚，小叶间隔串珠状微小结节（恶性特点）。方向纵隔旁型肺Ca并纵隔淋巴结转移，两肺上叶Ca性淋巴管炎，超声支气管镜活检，明确诊断！
流心明智:
男，75，咳嗽、胸闷、胸痛6月。胸部CT：右肺多发结节，右肺小叶间隔及叶裂不均匀增厚，纵隔多发肿大淋巴结融合，肝左叶占位？腹膜后多发肿大淋巴结。病灶不均匀强化。考虑恶性：转移瘤伴癌淋？淋巴瘤？鉴别TB。
了:
老年男性，发热，结核t阳性，右肺上叶尖端多发结节影，小叶间隔增厚，气管旁淋巴结肿大，环形强化，考虑结核
穿越七海的风:
右上纵隔旁软组织占位，右肺多发结节影，小叶间隔增厚，考虑恶性并转移
毛勤香:
多发淋巴结肿大，部分环状强化，小叶间隔增厚，首先考虑恶性，低分化腺癌可能，不除外胃肠道转移来的
听禅观竹（赵承勇）:
老年男性，发热，结核t阳性，两肺上叶小叶间隔增厚，肿大淋巴结内部均有坏死，气管旁淋巴结尤为明显，优先考虑结核
ZhaoX-Ray:
老年男性，左侧颈根部、纵隔、腹膜后多发肿大淋巴结，增强边缘环形强化，两肺散在纤维索条影，两肺尖小叶间隔增厚，首先考虑淋巴结结核，鉴别转移瘤。
看图说话:
颈部、纵隔、腹膜后淋巴结肿大，环形强化，小叶间隔增厚，考虑淋巴瘤，结核。
月亮圆了！:
右上纵隔软组织肿块，包绕主支气管，密度不均，强化不均，多发坏死，界线清楚，纵隔，腹膜后多发肿大淋巴结，右肺上叶小叶间隔增厚，考虑恶性。
云帆沧海:
左侧颈部、纵隔淋巴结肿大融合，增强边缘环形强化，内见坏死灶，两肺上叶结节及小叶间结节首先考虑二元化结核，恶性肿瘤腺癌？淋巴瘤？
G,G,study:
考虑恶性，癌性淋巴管炎
知足＆长乐:
病灶有些怪，TB>马尼>腺癌
南边:
淋巴瘤这样坏死的少
淋巴结的表现符合结核
环形强化，周围有渗出
南边:
小叶间隔增厚，双侧都有
癌，确实没看到原发灶
淋巴瘤这样液化的不多
03
病理结果
补充一下这个患者外送的骨髓活检结果
衡妈:
这里是结核？
洪桥爱:
认为是结核
一切∮随缘:
这个人做派特CT了?@洪桥爱 湘西自治州人民医院感染科?
南边:
哪里是结核？那里是淋巴瘤？
洪桥爱:
病理切的是一个淋巴结，在同一个既发现了肉芽肿，也发现了干酪样坏死，还发现了淋巴瘤，同一个淋巴结里面。
wj:
腹腔那些是淋巴瘤吗？
啊，这么神奇，是淋巴瘤的坏死还是合并了
有坏死不一定是结核吧，有抗酸染色吗
洪桥爱:
抗酸阳性
wj:
那就是合并咯
南边:
罕见
洪桥爱:
腹腔淋巴结没有看到坏死
没有做PET，确诊淋巴瘤后放弃治疗出院了
良孑:
全身多处淋巴结肿大思路上确实应想到淋巴瘤
04
病例小结
1、 临床特点：老年男性，慢性病程，午后低热为主，既往抗结核治疗有效，停药后复发，MTB抗原ESAT-6和CFP-10阳性，T-SPOT实验（+）；查体：右颈部及右腹股沟区多发肿大淋巴结。
2、影像特点：双肺多发结节及条索影，边缘清晰，右肺上叶可见网格影，右侧胸腔少量积液；颈部、纵膈及腹部多发淋巴结肿大，大部淋巴结强化不均，呈环形强化，内部见低密度坏死区，部分淋巴结坏死不明显，尤其是腹部淋巴结密度较均匀。
3、综上：病人低热不具有特异性，结核及淋巴瘤都可以存在。胸部影像、治疗经过及实验室检查更支持结核，但是全身广泛淋巴结肿大，在继发性肺结核中并不常见，EB病毒核酸阳性，虽然不具有特异性，还是应该警惕淋巴瘤。
最终病理结果证实；淋巴结结核和T淋巴母细胞淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）并存。
4、讨论：有文献报道，淋巴瘤患者中结核的发生率为0.9%~13.2%，恶性淋巴瘤患者中粟粒性结核的发生率是普通人群的35倍。肺外结核中以淋巴结结核最常见，尤以颈部淋巴结结核居多，约占肺外结核发病率的1/3。结核病可激活细胞介导的免疫缺陷，这可能是导致淋巴瘤患者中结核病发病率明显高于一般人群的原因。有学者研究发现，既往有结核病病史特别是严重感染的患者，患非霍奇金淋巴瘤的风险明显增加。尽管两者并存的情况并不多见，但淋巴瘤是免疫系统相关的恶性肿瘤，其发病与慢性感染及免疫缺陷相关，并严重影响患者预后。同时，如患有淋巴结结核时，长期应用抗结核药物可抑制体内中性粒细胞的杀伤功能，导致免疫功能下降，这可能是诱发淋巴瘤的危险因素之一。T淋巴母细胞淋巴瘤预后差，但对化疗敏感。
参考资料：
1、周美玲, 耿艳华, 周林, 等. 《淋巴结结核与特殊类型淋巴瘤并存一例》 [J] . 《中华结核和呼吸杂志》, 2021, 44(11) : 983-985.
2、黄勇老师经验分享之——T淋巴母细胞性淋巴瘤诊断要点
图文编辑: 王 鑫
图文审核：雷 凤 徐 晓