每日晨读
病例资料
群内讨论
秦化君黑龙江省传染病防治院
左肺下叶背段软组织密度结节影，密度较均匀，轻度分叶，短毛刺，部分澎隆，斜裂侧收缩明显。考虑腺癌可能。
张丽宽城中医院放射科
老年男性，左侧叶间胸膜下实性结节，边缘膨隆分叶，局部收缩，渐进性强化，首先考虑腺癌
王飞贵州思南医院放射科
老年男性，左肺下叶背段结节，有明显分叶，胸膜凹陷，脐样改变，增强病灶中度以上强化，考虑腺癌。
襄阳中心医院影像王江涛
分叶结节，胸膜凹陷，强化，考虑恶性，腺癌或小细胞
张红征潍坊市中医院，影像中心
不规则结节，叶间胸膜凹陷，分叶，轻度渐进性强化，考虑恶性，腺癌或小细胞可能
刘权威宁波北仑长征影像
分叶，斜裂凹陷，强化，恶，腺癌
赵国千丹阳市中医院放射科
老年男性，右肺下叶背段见结节灶，可见分叶及凹脐征，增强呈轻度强化，首先考虑肺腺癌，鉴别错构瘤、支气管囊肿、结核瘤。
曹永军山东省利津县中心医院放射科
不规则结节，密度均匀，胸膜凹陷，分叶，轻度渐进性强化，考虑恶性，腺癌或小细胞可能
姚慧娟延安市人民医院呼吸内科
老年男性，左侧下叶实性结节，边缘膨隆分叶，局部收缩，考虑恶性?
白光宇山阴县医院放射科
左肺下叶叶裂下实性结节，边界清，分叶、毛刺，边缘膨隆，密度均匀，渐进强化，叶裂牵拉，考虑腺癌，鉴别错构瘤
韦红星天等县人民医院放射科
左肺下叶背段分叶结节，凹陷收缩+膨胀+不均匀强化，叶间裂凹陷月牙征。支持腺癌
张磊榆林星元医院呼吸科
老年男性，咳嗽，胸部 CT左肺下叶结节影，分叶征，局部叶间裂光滑增厚，渐进性强化，考虑恶性
曹志勇豪迈医院CT室
左肺下叶背段结节，边缘分叶，邻近斜裂牵拉，边缘相对规整，渐近性强化考虑良性或低度恶性肿瘤
张铁英-沈阳苏区中心医院呼吸科
左肺下叶结节，边界清，边缘膨隆，分叶，叶间胸膜牵拉，考虑恶性，腺癌可能
屈运良北京东苑中医院放射科
左下叶背段结节，边缘膨隆，有分叶及短毛刺，老年男性，结节恶性征象较多，首选恶性，腺癌，部分层面结节周围见斑点状卫星灶，无强化，炎性肉芽肿TB也不除外，综和分析腺癌>TB。
刘海玲义工滨海县人民医院影像
左肺下叶背段实性结节。似有结节融合，边缘有分叶，局部有L型改变，增强后中等均匀强化，有个明显血管贴边征。考虑1.炎性肉芽肿，结核?隐球菌?2.良性肿瘤错构瘤?3恶性肿瘤，腺癌?我倾向1.
王林河北中石油中心医院
左肺下叶软组织占位，密度均匀，边缘膨隆，分叶，轻度强化，首选腺癌，肉芽肿性炎不全排除
陈德君，内二科，凌云县人民医院
老年男性，右肺下叶背段见结节灶，有分叶、胸膜牵拉凹陷征，增强呈轻度强化，考虑肺腺癌
江西医专第一附属医院刘莲凤
胸膜凹陷症，轻度强化，边缘似有小结节灶，总体来看，腺癌>TB
义工-邓文睿-柳城县人民医院
老年男性，左肺下叶背段实性结节，膨隆、分叶，叶间胸膜牵拉凹陷明显、月牙铲，轻度渐进性强化，常规腺癌，但周围似有卫星灶，边缘不够清楚，炎性肉芽肿-tb?
王秀仙东宁市二院影像
左肺下叶背段结节，分叶状，边缘光滑清晰，斜裂明显牵拉凹陷，轻度强化，周围缺少毛刺，常规考虑腺癌，收缩力明显的还有结核要鉴别
崔少钢-寿光市稻田医院
老年男性，左肺下叶结节，分叶，膨胧，收缩明显，部分平面见短毛刺，肿瘤优先考虑。
达州红十字医院尹发友
考虑良性了，PSP>软骨型错构瘤。
谢加平+中山市三乡镇医院+CT
左肺下叶背段叶间胸膜下结节，边界清，位于叶间胸膜处明显收缩凹陷，主体结节内侧伴随小结节突起，形芋艿籽特点，血管贴边，增强延迟强化，支持炎性肉芽肿(结核?)，其次与肺腺Ca鉴别，经皮肺穿刺活检
王飞呼和浩特市第一医院呼吸科
男，75，咳嗽1月。长年大量吸烟史。胸部CT:左下肺背段结节，分叶?多结节聚合?芋艿籽?边缘膨隆，紧贴叶间胸膜，叶间胸膜凹陷，月牙铲。血管贴边，轻度较均匀强化。考虑肉芽肿性炎症， TB?PC?鉴别腺癌、 PSP、错构瘤等。
病理结果
病例回顾分析
简要病史：老年男性，反复咳嗽1月，左侧胸痛4天，发现左肺占位1天。既往史：吸烟50年，每日20支，有慢性肝炎病史，具体不详
实验室检查：无异常
影像学表现：左肺下叶背段近叶间裂旁不规则实性密度结节影，图像未明确显示与支气管关系。边界清，整体膨隆感较明显，边缘显示分叶，偶见段毛刺，叶间胸膜“L”形牵拉凹陷，密度均匀，未见空洞或液化，也未见明显脂肪密度及钙化，轻到中度渐进性强化，未见明确蛇纹状血管应。左肺门可见多发小淋巴结影，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。
未见明确卫星灶。
小结：老年吸烟男性，较大孤立结节影，应高度警惕新生物。病灶强化，分叶，收缩力强，应当怀疑恶性，尤其是常见的肺腺癌。尽管“大细胞癌”的病理意见出乎预料。
如病灶与支气管关系缺乏关联性，也应当排除到肺内的良性病灶，如结核球、错构瘤、孤立性纤维瘤、硬化性肺细胞瘤（PSP）、其他炎性肉芽肿病变等等。
没有卫星灶，没有钙化，结核球缺乏支持点，没有脂肪密度也不支持错构瘤。强化表现同样不支持结核球及错构瘤。
张力太高级强化表现也难以让人想到其他孤立性纤维瘤、硬化性肺细胞瘤等良性肿瘤。
肺大细胞癌
肺大细胞癌 （large cell carcinoma of the lung，LCCL）常见于吸烟者[1]，是一种少见且预后不良的肿瘤，从形态学上定义为一种未分化的肺癌，缺乏腺癌、鳞状细胞癌或神经内分泌癌的病理形态学特征。
肺大细胞癌罕见， 常发生于中老年人（中位年龄 60 岁左右）[5-6]，大部分患者都是男性，大多为周围型肺癌。临床症状、体征与肿瘤发生部位、侵及范围密切相关，发生于中央部的 LCCL经常呈息肉样突入到大的支气管腔内，患者通常有刺激性咳嗽、咳痰或咯血，肿物较大的患者可能有呼吸困难， 伴有感染时可能引起发热；而周围型LCCL 由于分化差，肿物生长较快，常侵犯胸膜或胸壁而引起胸痛或胸腔积液[7-8]。影像学上周围型明显多于中央型，呈实性斑块状影，边界不清、光滑或大部分光滑，毛刺征或棘突征均不多见，呈不同程度分叶状外形，胸膜凹陷征不多见[9]。
鉴别诊断
1.小细胞肺癌：与吸烟密切相关，多见老年男性，常有血液NSE及胃泌素释放肽前体升高。Syn、CgA、CD56阳性。其CT特点可有：冰冻纵隔、冰冻肺门。血管包埋征。针尖样支气管。鸭蹼状凸起。娘小崽大。脂肪间隙消失（常指纵隔及肺门内）。阻塞性炎症不重。侵袭性强。破坏力不强。收缩力弱，内无空泡。沼泽样强化，坏死散而小，坏死不彻底，强化偏低。表面圆钝，角状及条状凸起，蠕虫样表现，腊肠样尾巴（朝肺门侧或背离肺门侧均可以）。胸水多“清澈”（可以理解为淋巴液回流障碍导致的胸水）。点簇状钙化（类似盐与胡椒样）。多见癌性淋巴管炎。另外黄勇老师提出胸膜下的小细胞肺癌具有“山丘征”的特点。
2.普通型肺腺癌：多为周围型，可见边界清楚的磨玻璃影，内部可见空泡征与“假大空”，有“月牙铲”征与“L形缺口”，可见胸膜牵拉凹陷、兔耳征，毛刺、分叶、膨胀边缘，血管支气管纠集征，支气管充气征，VR重建显示表面饱满。
3.错构瘤：典型错构瘤可见脂肪密度或爆米花样钙化。软骨型错构瘤可浅分叶，光滑，强化弱。
4.PSP：多见于中青年女性，圆形，光滑，血管贴边征，强化明显（因为有血管瘤样区），王兆宇老师课件提到PSP一般无分叶，但是当遇到小叶间隔阻挡时可以表现为“分叶”状。
5.肺炎性肌纤维母细胞瘤：:好发于中青年人，多位于下肺野，边缘多模糊，病灶密度较均匀，增强幅度多较高且较均匀，常见直边、方角、桃尖征等，可伴邻近胸膜增厚及胸膜广基征。
6.结核结节或肿块：常有多发结节（卫星灶、树芽征、烟花征、芋艿籽样结节、多结节），缺乏分叶，环状强化等。
7.隐球菌：典型隐球菌表现为邻近胸膜多发结节，形态接近，排列呈长串状，呈“葫芦兄弟”。
参考课件：
《小细胞肺癌发展过程解析》《肺肿瘤病理影像学总论》《结核与肉芽肿性炎的病理影像学进展》王兆宇老师
参考文献：
浙江实用医学 2021 年 10 月第 26 卷第 5 期 Zhejiang Practical Medicine October，2021，Vol.26，No.5
临床放射学杂志 2017 年第 36 卷第 11 期
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编辑：侯亚孺 雷凤
审核：徐 晓