病例资料
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微信群发言
那个人:
曲霉菌可能，多叶多段感染，支气管壁增厚，树芽，喘，痰多，血象高，短期复查病灶明显增加
飞鹰行动:
双肺支气管壁增厚，多发树芽及腺泡状阴影，实验室炎性指标增高，复查病灶变化明显，考虑感染性病变，曲霉?支原体?
宇宙:
两肺支气管管壁增厚伴树芽、腺泡结节及斑片磨玻璃，3天进展，考虑曲霉，鉴别铜绿
了:
糖尿病基础病，双肺多发磨玻璃影，树芽征，腺泡结节，结合白细胞总数及crp，第一考虑细菌感染，第二考虑结核。
衡妈:
中老年男性，糖尿病病史。咳嗽胸闷，白细胞CRP明显升高。两肺多叶沿支气管束小叶中心结节?树芽征，边缘模糊，并可见支气管壁增厚，三天进展明显，部分侧胸膜牵拉增厚。实验室检查T细胞阳性。考虑结核，鉴别气道侵袭性曲霉感染。
金豆:
两肺多发，气道壁增厚，树丫，腺泡结节，复查进展，纤维化少见，糖尿病，炎症，曲霉，鉴别结核，NTM。
刘丹:
双肺多发斑片影，支气管管壁增厚，三天后复查病灶增多，考虑感染，曲霉？
洪桥爱:
糖尿病基础，肺结核合并细菌性肺炎，肺克？鉴别铜绿、NTM
丽:
双肺多发结节影，支气管管壁增厚，部分见树芽征，考虑感染性病变，支原体？
月亮圆了！:
多发结节，斑片及树芽征，气管分布，支气管壁增厚，考虑感染性病变。考虑结核。支原体排除
若晗:
两肺多发斑状，点状，斑片样改变，气管分布，支气管壁增厚，支持感染性病变，NTM可能性大
王江涛:
多发小支气管壁增厚，支气管肺炎，快速进展，糖尿病基础，白细胞增高，金葡、支原体、气道侵袭曲霉
晓锁:
中老年男性，急性呼吸道病程，糖尿病病史。实验室：白细胞CRP明显升高，T细胞阳性。影像：两肺多发沿支气管分布小叶中心结节，密度较低，边缘模糊，支气管壁广泛增厚，快速进展，考虑结核，鉴别铜绿，气道侵袭性曲霉感染，支原体肺炎。
流心明智:
男，58，咳嗽、胸闷3天。糖尿病、哮喘病史。胸部CT：两肺多发树芽、结节影、GGO，小叶核心分布，密度低，边缘模糊，支气管壁多发增厚，病变快速进展，考虑：ABPA？支原体肺炎？鉴别TB/NTM、金葡、铜绿、DPB、HP等。
病 例 结 果
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病例回顾分析
1.临床特点：
58岁男性，咳嗽胸闷3天，咳较多褐粘液痰，无发热。有2型糖尿病病史。白细胞与中性粒细胞升高。CRP升高。鳞状上皮细胞癌抗原轻度升高。结核T细胞免疫斑点实性阳性。肺炎支原体、衣原体IgG轻度升高。支气管镜显示支气管炎性改变、右肺下叶背段管腔狭窄。2.影像特点：
2022.6.24CT显示两肺弥漫性段、亚段支气管壁增厚（两肺各叶都累及），增厚的支气管壁外可见沿着支气管分布的渗出、实变影。另外远端肺内亦可见多发树芽影、结节影，其边界欠清晰。右肺下叶基底段局部胸膜下亦可见小斑片影，边界不清。2022.6.27CT显示两肺增厚的支气管壁外的渗出实变影明显增多、范围更广。远端肺内病灶亦增多、范围增大。部分位于胸膜下的病灶可见侧向融合趋势。3.病例分析：
中老年男性，咳嗽咳痰胸闷3天就诊，急性过程。有糖尿病基础。实验室检查炎症指标明显升高。结合影像学气道密切相关，首先考虑感染性病变。
就临床而言，患者起病急，实验室炎性指标升高明显，结合宿主因素等，会将细菌感染纳入鉴别诊断范围。
影像学病灶双肺分布，支气管广泛增厚，较少见于普通社区肺炎，而更多见于气道侵袭性曲霉病。病原学检查证实烟曲霉感染的存在。
本案之未解之处在于三天内的进展太快，实验室炎性指标太高，合并细菌感染的可能性仍有待排除。
4.气道侵袭性曲霉菌病：
常见于糖尿病、器官移植、肿瘤放化疗、血液疾病、免疫抑制剂使用、COPD、长期广谱抗生素使用等等。多有呼吸道症状明显，全身中毒症状相对不明显，如可出现喘息等。
5.鉴别诊断：
1）血道侵袭性曲霉菌病：
主要见于粒缺，严重免疫力低下病人。血液科、肿瘤科、ICU多见。影像征象有：结节＋“晕征”，空气新月征，胸膜下楔形影（肺梗死）。无支气管壁增厚、无支气管扩张及树芽征。血道来源曲霉菌病的反晕征偏小，外围为主，病灶局限于一个段。而气道来源曲霉菌病的反晕征大，中内带为主，往往跨越多个段。
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2）机化性肺炎：
多为亚急性起病，病情较轻。偶有急性起病者临床表现同ARDS。影像学CT表现:
90%表现气腔实变影或不规则线状、条索状影。
50%实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围。
气腔实变影可表现为大叶性实变影,在实变区内可见支气管充气征;实变区可出现轻度的柱状支气管扩张。
60%以上有磨玻璃样影,随机分布,通常伴有气腔实变影
50%表现为小多发结节状影(<10 mm),沿支气管血管束分布
15%表现为多发大结节状影
3）MALT：
肺MALT淋巴瘤具有以下几个特点:
①实变的出现率100%,多表现为两肺 (89%)或单肺多发,密度均匀，与邻近胸壁肌肉的密度大致相等，少见钙化(15%)。边缘磨玻璃影或晕征具有特异性，其病理学基础是肿瘤细胞对小叶间隔、肺泡壁的淋巴瘤样浸润。
②其余肺叶磨玻璃影或结节常见(67%), 多沿支气管血管束分布。
③扩张的充气支气管为其较特征性的表现，出现率约为89%，支气管管壁无破坏，支气管常扩张并达病灶的边缘，这类支气管扩张在肿瘤治疗后有时可消失。
④血管造影征是另一特点，强化的肺血管形态及走行正常，无扭曲或增粗
⑤病灶多为中度强化，部分轻度强化。
⑥肺门及纵隔淋巴结肿大少见。
⑦胸腔积液少见且多为良性，与淋巴管或静脉阻塞有关。
⑧邻近胸膜多无增厚，部分胸膜下见清晰脂肪或少许积液可能具有一定特征性。
4）GPA（肉芽肿病多血管炎）：
常为双肺多发结节影、块影或实变影、磨玻璃影等，具多形性。病灶边界可清楚可模糊，数目不会太多（较少超过十个），偶尔会有单发病灶。
两厘米以上病灶易出现空洞，洞壁偏厚，单腔或多腔，腔内可有不规则实性成份结节（孤岛）、血管穿行及液平等。
可有血管束增粗、空气支气管征及支气管壁增厚。气管狭窄多位于声门下，这个女性多见。
抗菌药使用无效，病灶短至一两周内即可发生变化，可以此起彼伏，空腔病灶可以变薄。部分结节未经治疗可以在几个月内消失，不著痕迹。
临床鼻及鼻窦炎症、溃疡，尤其是鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，病理肉芽肿性炎等有较强提示意义。普通鼻窦炎及慢性中耳乳突炎临床非常常见，须仔细询问病史排除既往早已存在的炎性改变。
部分患者因咯血被临床医师所重视。
ANCA及肾功能检查非常重要，ANCA具有90%相关性。
5）结节病：
好发女性。典型的影像学表现：双侧肺门对称性淋巴结肿大，边界清楚，密度均匀，一般无融合。可以有纵隔淋巴结肿大。病变累及支气管时，肿大的淋巴结有时可以压迫支气管引起狭窄或肺不张，四期结节病出现蜂窝肺导致的牵拉性支气管扩张。激素治疗后明显好转。
6）气道来源金黄色葡萄球菌肺炎：
与气道侵袭性曲霉菌病相比，金葡菌肺炎起病起点更高（解释为多在叶支气管就发生病变），范围相对局限、往往部分叶不受累及。支气管壁更薄，张力更高，但是范围较局限，腔内间隔少、气液平面多。支气管壁周围实变发生更快、更明显，胸膜下为主，外围大、内带小，支气管可以在远端堵塞。进展迅速，短期内出现肺气囊较有特征性。可以形成空洞，空洞内壁光滑、张力高，内多见气液平面。往往伴有胸水、脓胸、气胸。
参考课件：《侵袭性肺曲霉菌病影像分型及表现》潘军平老师
相关链接：
机化性肺炎（Organizing Pneumonia， OP）
两例女性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤及相关文献复习
【每日晨读】ANCA相关性血管炎病例学习思路
编辑：谢壁樯 雷 凤
审核：徐 晓
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那个人:
曲霉菌可能，多叶多段感染，支气管壁增厚，树芽，喘，痰多，血象高，短期复查病灶明显增加
飞鹰行动:
双肺支气管壁增厚，多发树芽及腺泡状阴影，实验室炎性指标增高，复查病灶变化明显，考虑感染性病变，曲霉?支原体?
宇宙:
两肺支气管管壁增厚伴树芽、腺泡结节及斑片磨玻璃，3天进展，考虑曲霉，鉴别铜绿
了:
糖尿病基础病，双肺多发磨玻璃影，树芽征，腺泡结节，结合白细胞总数及crp，第一考虑细菌感染，第二考虑结核。
衡妈:
中老年男性，糖尿病病史。咳嗽胸闷，白细胞CRP明显升高。两肺多叶沿支气管束小叶中心结节?树芽征，边缘模糊，并可见支气管壁增厚，三天进展明显，部分侧胸膜牵拉增厚。实验室检查T细胞阳性。考虑结核，鉴别气道侵袭性曲霉感染。
金豆:
两肺多发，气道壁增厚，树丫，腺泡结节，复查进展，纤维化少见，糖尿病，炎症，曲霉，鉴别结核，NTM。
刘丹:
双肺多发斑片影，支气管管壁增厚，三天后复查病灶增多，考虑感染，曲霉？
洪桥爱:
糖尿病基础，肺结核合并细菌性肺炎，肺克？鉴别铜绿、NTM
丽:
双肺多发结节影，支气管管壁增厚，部分见树芽征，考虑感染性病变，支原体？
月亮圆了！:
多发结节，斑片及树芽征，气管分布，支气管壁增厚，考虑感染性病变。考虑结核。支原体排除
若晗:
两肺多发斑状，点状，斑片样改变，气管分布，支气管壁增厚，支持感染性病变，NTM可能性大
王江涛:
多发小支气管壁增厚，支气管肺炎，快速进展，糖尿病基础，白细胞增高，金葡、支原体、气道侵袭曲霉
晓锁:
中老年男性，急性呼吸道病程，糖尿病病史。实验室：白细胞CRP明显升高，T细胞阳性。影像：两肺多发沿支气管分布小叶中心结节，密度较低，边缘模糊，支气管壁广泛增厚，快速进展，考虑结核，鉴别铜绿，气道侵袭性曲霉感染，支原体肺炎。
流心明智:
男，58，咳嗽、胸闷3天。糖尿病、哮喘病史。胸部CT：两肺多发树芽、结节影、GGO，小叶核心分布，密度低，边缘模糊，支气管壁多发增厚，病变快速进展，考虑：ABPA？支原体肺炎？鉴别TB/NTM、金葡、铜绿、DPB、HP等。
病 例 结 果
病例回顾分析
1.临床特点：
58岁男性，咳嗽胸闷3天，咳较多褐粘液痰，无发热。有2型糖尿病病史。白细胞与中性粒细胞升高。CRP升高。鳞状上皮细胞癌抗原轻度升高。结核T细胞免疫斑点实性阳性。肺炎支原体、衣原体IgG轻度升高。支气管镜显示支气管炎性改变、右肺下叶背段管腔狭窄。2.影像特点：
2022.6.24CT显示两肺弥漫性段、亚段支气管壁增厚（两肺各叶都累及），增厚的支气管壁外可见沿着支气管分布的渗出、实变影。另外远端肺内亦可见多发树芽影、结节影，其边界欠清晰。右肺下叶基底段局部胸膜下亦可见小斑片影，边界不清。2022.6.27CT显示两肺增厚的支气管壁外的渗出实变影明显增多、范围更广。远端肺内病灶亦增多、范围增大。部分位于胸膜下的病灶可见侧向融合趋势。3.病例分析：
中老年男性，咳嗽咳痰胸闷3天就诊，急性过程。有糖尿病基础。实验室检查炎症指标明显升高。结合影像学气道密切相关，首先考虑感染性病变。
就临床而言，患者起病急，实验室炎性指标升高明显，结合宿主因素等，会将细菌感染纳入鉴别诊断范围。
影像学病灶双肺分布，支气管广泛增厚，较少见于普通社区肺炎，而更多见于气道侵袭性曲霉病。病原学检查证实烟曲霉感染的存在。
本案之未解之处在于三天内的进展太快，实验室炎性指标太高，合并细菌感染的可能性仍有待排除。
4.气道侵袭性曲霉菌病：
常见于糖尿病、器官移植、肿瘤放化疗、血液疾病、免疫抑制剂使用、COPD、长期广谱抗生素使用等等。多有呼吸道症状明显，全身中毒症状相对不明显，如可出现喘息等。
5.鉴别诊断：
1）血道侵袭性曲霉菌病：
主要见于粒缺，严重免疫力低下病人。血液科、肿瘤科、ICU多见。影像征象有：结节＋“晕征”，空气新月征，胸膜下楔形影（肺梗死）。无支气管壁增厚、无支气管扩张及树芽征。血道来源曲霉菌病的反晕征偏小，外围为主，病灶局限于一个段。而气道来源曲霉菌病的反晕征大，中内带为主，往往跨越多个段。
2）机化性肺炎：
多为亚急性起病，病情较轻。偶有急性起病者临床表现同ARDS。影像学CT表现:
90%表现气腔实变影或不规则线状、条索状影。
50%实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围。
气腔实变影可表现为大叶性实变影,在实变区内可见支气管充气征;实变区可出现轻度的柱状支气管扩张。
60%以上有磨玻璃样影,随机分布,通常伴有气腔实变影
50%表现为小多发结节状影(<10 mm),沿支气管血管束分布
15%表现为多发大结节状影
3）MALT：
肺MALT淋巴瘤具有以下几个特点:
①实变的出现率100%,多表现为两肺 (89%)或单肺多发,密度均匀，与邻近胸壁肌肉的密度大致相等，少见钙化(15%)。边缘磨玻璃影或晕征具有特异性，其病理学基础是肿瘤细胞对小叶间隔、肺泡壁的淋巴瘤样浸润。
②其余肺叶磨玻璃影或结节常见(67%), 多沿支气管血管束分布。
③扩张的充气支气管为其较特征性的表现，出现率约为89%，支气管管壁无破坏，支气管常扩张并达病灶的边缘，这类支气管扩张在肿瘤治疗后有时可消失。
④血管造影征是另一特点，强化的肺血管形态及走行正常，无扭曲或增粗
⑤病灶多为中度强化，部分轻度强化。
⑥肺门及纵隔淋巴结肿大少见。
⑦胸腔积液少见且多为良性，与淋巴管或静脉阻塞有关。
⑧邻近胸膜多无增厚，部分胸膜下见清晰脂肪或少许积液可能具有一定特征性。
4）GPA（肉芽肿病多血管炎）：
常为双肺多发结节影、块影或实变影、磨玻璃影等，具多形性。病灶边界可清楚可模糊，数目不会太多（较少超过十个），偶尔会有单发病灶。
两厘米以上病灶易出现空洞，洞壁偏厚，单腔或多腔，腔内可有不规则实性成份结节（孤岛）、血管穿行及液平等。
可有血管束增粗、空气支气管征及支气管壁增厚。气管狭窄多位于声门下，这个女性多见。
抗菌药使用无效，病灶短至一两周内即可发生变化，可以此起彼伏，空腔病灶可以变薄。部分结节未经治疗可以在几个月内消失，不著痕迹。
临床鼻及鼻窦炎症、溃疡，尤其是鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，病理肉芽肿性炎等有较强提示意义。普通鼻窦炎及慢性中耳乳突炎临床非常常见，须仔细询问病史排除既往早已存在的炎性改变。
部分患者因咯血被临床医师所重视。
ANCA及肾功能检查非常重要，ANCA具有90%相关性。
5）结节病：
好发女性。典型的影像学表现：双侧肺门对称性淋巴结肿大，边界清楚，密度均匀，一般无融合。可以有纵隔淋巴结肿大。病变累及支气管时，肿大的淋巴结有时可以压迫支气管引起狭窄或肺不张，四期结节病出现蜂窝肺导致的牵拉性支气管扩张。激素治疗后明显好转。
6）气道来源金黄色葡萄球菌肺炎：
与气道侵袭性曲霉菌病相比，金葡菌肺炎起病起点更高（解释为多在叶支气管就发生病变），范围相对局限、往往部分叶不受累及。支气管壁更薄，张力更高，但是范围较局限，腔内间隔少、气液平面多。支气管壁周围实变发生更快、更明显，胸膜下为主，外围大、内带小，支气管可以在远端堵塞。进展迅速，短期内出现肺气囊较有特征性。可以形成空洞，空洞内壁光滑、张力高，内多见气液平面。往往伴有胸水、脓胸、气胸。
参考课件：《侵袭性肺曲霉菌病影像分型及表现》潘军平老师
相关链接：
机化性肺炎（Organizing Pneumonia， OP）
两例女性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤及相关文献复习
【每日晨读】ANCA相关性血管炎病例学习思路
编辑：谢壁樯 雷 凤
审核：徐 晓