病例资料
病例讨论
放射小白:
中青年男性，右肺下叶见团块状影，临近胸膜牵拉，增强轻度强化，内部可见血管影，首先考虑淋巴上皮瘤样癌，鉴别淋巴瘤，其次肺肿瘤性病变IMT。
张延军:
右肺上叶前基底段实性结节，边缘膨隆，近端气管似截断，周围似见片状磨玻璃影，轻度强化，中年男性，考虑粘液性腺癌可能
小兜:
42岁，头疼半月，加重一天。CT示右肺下叶实性结节，分叶，胸膜牵拉，局部周围似见磨玻璃密度影，近端支气管截断，轻度不均匀强化，内部似见血管穿行，考虑为恶性，腺癌可能
红星:
男性42岁以头痛半月为主要症状。右肺结节影，有分叶及胸膜凹陷，病灶有一定的膨胀感，但是也具有尖角、平直。纵隔有肿大淋巴结。结合临床症状，还是考虑引起头痛最常见的感染性病变，尤其是隐球性感染可能性大，其实是要鉴别，就是腺癌，这个病灶近端的支气管是有狭窄的，纵隔淋巴结增大。要不这个头痛，就是一个腺癌脑转移的病例了。
了:
中年男性，右肺下叶肿块影，深分叶，血管集支束，局部膨隆，局部胸膜增厚凹陷，不均匀强化，似乎支气管截断，考虑肿瘤可能。
飞鹰行动:
右肺下叶团块影，密度均匀，部分边缘平直，收缩力弱，增强病灶内见血管影及不均匀强化。中年人，头疼，炎性病变与肿瘤鉴别，隐球菌？IMT?
宇宙:
右肺下叶不规则结节，宽基底与叶裂相连，分叶、棘突，近端支气管截断，不均匀近进强化，血管穿行，右肺门及纵膈淋巴结略增大，考虑腺癌、淋巴上皮瘤样癌鉴别隐球菌
甄德强:
右肺下叶不均匀强化，深分叶，考虑小细胞肺癌伴脑转移。
玫:
男，42岁，头疼半月，贫血，右肺下叶结节，边缘见分叶及胸膜牵拉，增强扫描不均匀性强化，考虑腺癌可能，除外颅内转移。
衡妈:
中年男性 头痛 右肺下叶实性结节，边缘多分叶、胸膜牵拉，增强后不均匀强化，可见血管影，右肺门及纵隔7、8组淋巴结肿大。考虑恶性肿瘤可能大，腺癌可能，鉴别淋巴瘤、淋巴上皮癌。头痛，有脑转移？
小飞:
中年男性，右肺下叶叶间胸膜下不规则结节影，边缘较膨隆，分叶、胸膜牵拉，远端肺野可见磨玻璃影，支气管有截断，增强不均匀强化，可见血管穿行，考虑恶性，腺癌？
放射线:
右肺下叶结节影，有分叶及毛刺，胸膜牵拉凹陷，边缘膨隆，纵隔淋巴结肿大，男性42岁，头痛半月，结合临床症状，考虑腺癌并脑转移，鉴别引起肺脑同病的隐球性感染。
穿越七海的风:
右肺下叶结节，膨隆生长，分叶及毛刺，不均匀强化，肺门及纵隔肿大淋巴结，支持恶性，腺癌，其他病理类型
良:
考虑小细胞并纵膈肺门淋巴结转移（小尾巴征）
甄德强:
这个尾巴应该是特点
流心明智:
男，42，右肺下叶胸膜下团块状影，边界较清，分叶，边缘锯齿样，支气管截断？临近增厚、牵拉。不均匀强化，内部可见血管影，飘浮？右肺门及纵隔可见肿大淋巴结。考虑肿瘤性病变，LELC？腺？鉴别TB、PC。
尘缘:
42岁男性，头痛半月加重一天，右肺下叶实性结节，宽基底与胸膜相连，良恶性征像都有，增强中度不均匀强化，有血管自然穿行，无明显增粗扭曲，长轴与支气管走行一致。右肺门淋巴结稍肿大。
临床思路：
一、肺脑同源：
1、肺腺癌伴脑转移，支持点：肺内实性结节，边缘有膨隆，毛刺分叶，右肺门淋巴结稍大，增强中度不均匀强化，内部不规则坏死。头痛半月，不支持点：肺内结节与胸膜宽基底相连，叶间胸膜凹陷程度轻，血管穿行太自然，
2、小细胞癌伴脑转移，支持点：中年男性，结节的尖角及与血管相连的小尾巴，肺门淋巴结肿大，头痛，存疑的地方，娘大崽小。
3、隐球，支持点：宽基底与胸膜相连，桃尖，尖角征，血管穿行自然，头痛半月加重1天可以。不支持点：没有结节堆积感，长轴不完全与胸膜平行，周围无晕，没有卫星灶。单纯的结节引起肺脑同源感染的可能非常小。
4、结核，强化有坏死，肺门淋巴结肿大，脑部症状要考虑，但肺内无卫星灶，无树芽征，肺门淋巴结无环形强化，不支持，基本排除。
5、淋巴瘤，支持点：肺内结节血管穿行自然，局部有血管漂浮，长轴与支气管走行基本一致，肺门淋巴结肿大，头痛要考虑到。
6、IMT，肺脑同源的IMT罕见，但也有。
二、肺脑不同源，脑部为缺血或其他原因引发头痛，肺部结节为随机发现。
那么，肺内结节除了以上几种可能外。还要考虑：
1、淋巴上皮样瘤，这种形态和改变都是比较符合的，只是发病率不高，得排后面。
2、大细胞或其他恶性肿瘤。
对临床来说，先进行MRI平扫加增强，明确颅内是否存在肺脑同源病变。如存在，看是否能定性，如不存在或不能定性，那就对肺内结节穿刺明确。
至于读片嘛：蒙的成份比较大，先考虑：小细胞或淋巴瘤，鉴别淋巴上皮瘤样癌吧，其他排后面了。
丽:
右肺下叶叶间胸膜下软组织肿块，边缘膨隆分叶，临近胸膜增厚，增强后不均匀强化，内可见血管影，考虑恶性，腺癌
渣渣:
右下肺实性病变，分叶，强化不均，纵隔淋巴结转移，考虑恶性
南边:
恶性要考虑
尘缘:
恶性，还是比较肯定的，只是病理类型有点四不像。结节改变加肺门淋巴结强化特点都指向恶性。
良孑:
右下肺结节，可见分叶及细短毛刺，分叶呈锯齿状，结节边缘见边界清楚的GG0，周围有局限性肺气肿，不均匀强化，有支气管截断，结节内血走行自然，定性恶性，首选腺癌或结节型粘液腺a，结节收缩力不是很大，其次要考虑腺鳞癌
谢加平:
右肺下叶前基底段叶间胸膜下肿块，支气管边缘阻断，血管进入，轻度不均匀强化，胸膜牵拉，肿块胸膜侧见指状凸起（小细胞Ca常见），支持恶性特点，小细胞ca可能性大，结合肺肿瘤抗原和胃泌素释放肽前体检查，与腺ca鉴别，头痛史，建议补充颅脑CT检查排除转移瘤。
月亮圆了！:
右肺下叶肿块影，分叶，跨叶间裂，局部膨隆，胸膜牵拉。不均匀强化，血管绕行。头痛。考虑恶性。
瑞欣:
42岁头疼，右肺下叶肿块影，边缘光整，有胸膜牵拉，叶间胸膜没有改变，强化血管走行自然，不均匀强化，考虑腺癌
病例结果
晨读补充:这个患者有颅脑转移，没有给到图。
病例小结
1、中年患者，头痛半月就诊，无其他实验室检查提供。
2、胸部CT右肺下叶胸膜下肿块性病变，边缘可见分叶毛刺、边缘膨隆，似有指状凸起，邻近胸膜稍牵拉凹陷，叶间裂以为不明显，提示收缩力较弱。近端支气管进入后截断，病灶内密度尚均匀，增强后可见轻度强化，未见空洞或钙化，并可见血管影进入。右侧肺门及纵隔内可见肿大淋巴结影。无胸腔积液。
3、综合患者临床症状及影像表现，需要考虑肿瘤性病变和非肿瘤性病变，肿瘤性病变需要考虑普通浸润性腺癌或结节型粘液腺癌、淋巴瘤、淋巴上皮瘤样癌、小细胞肺癌等，非肿瘤性病变主要考虑肺脑同病中的隐球菌。①普通浸润性腺癌，以肺外周多年、混合磨玻璃或实性结节/肿块，多见分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管集束等征象，本例收缩力较弱、且强化偏轻，不够典型。②粘液腺癌，腺癌的特殊类型。多位于胸膜下（90%位于胸膜下，70%位于下叶胸膜下），边缘清或不清的GGO：提示粘液外渗，少数为纯GGO，缺乏中心纤维化区：毛刺、胸膜凹陷征少，很少胸膜侵犯，淋巴结转移少见，增强后无强化或低强化，本例病灶位于胸膜下，强化轻，收缩力弱，结节期粘液腺癌确实可以符合。③小细胞肺癌，吸烟男性多见，典型征象包括娘小崽大、腊肠样凸起、冰冻纵膈等，本例胸膜下病变大、但肺门淋巴结肿大程度较轻，不符合常见小细胞癌生物学行为，但有可疑指状凸起，小细胞肺癌不能完全除外。④淋巴上皮瘤样癌，少见的恶性肿瘤，患病年龄较轻，肿瘤多位于胸膜下，边缘多光滑，病灶周围可见磨玻璃，毛刺及分叶、胸膜凹陷少见，近端支气管可截断，增强多为中度-明显强化，本例除了强化程度偏轻外，影像表现基本可符合。⑤淋巴瘤，原发肺内淋巴瘤较少见，病灶多位于支气管血管束周围或胸膜下，密度多较均匀，边缘可膨隆也可平直收缩，可见支气管充气征、血管造影征等，强化多为轻中度，本例肺内结节血管穿行自然，局部有血管漂浮，长轴与支气管走行基本一致，肺门淋巴结肿大，不能排除。⑥隐球菌，影像表现可分为孤立结节型、大片实变型、多发结节或实变型、弥漫型。病变多位于胸膜下，边缘平直为主、可伴晕征，可见支气管穿行、部分可见支气管截断，密度多较均匀，部分可伴空洞，增强多为轻中度强化、延迟强化。本例病变位于胸膜下，收缩力弱，强化程度轻，但没有呼吸道症状，病变近端支气管截断，肺门淋巴结大，这些征象都难以用隐球菌解释，基本排除。
总之，本例考虑到恶性肿瘤性病变多不困难，但诊断到粘液性癌并不容易。
知识拓展
结节型粘液腺癌的影像诊断：
1.位于胸膜下（90%位于胸膜下，70%位于下叶胸膜下）
2.边缘清或不清的GGO：提示粘液外渗，少数为纯GGO
3.缺乏中心纤维化区：毛刺、胸膜凹陷征少，很少胸膜侵犯率
4.淋巴结转移少见
5.增强后无强化或低强化
6.典型征象：圆圈征、草帽征、树上蘑菇征、GGO样卫星灶
参考资料：【黄勇专题讲座】肺粘液腺癌的影像诊断
编辑 ：任正纲
初审：邓文睿
终审：徐 晓