肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！
01
临床资料
02
影像资料
03
微信群讨论实录
谢加平 ：
右肺上叶前段及中叶大片实边，相应累及肺段支气管分支支气管狭窄，阻塞，实边区域内粘液栓形成，部分血管束破坏，实边周围见模糊的GGO影，右肺叶多发转移结节，部分小叶间隔及中轴间质增厚（Ca性淋巴管炎特点），右肺斜裂多发微小结节，右肺门及纵隔多发淋巴肿大并坏死，坏死区模糊，综合恶性，肺炎型肺Ca！支气管超声内镜淋巴结活检。
放开那盘小龙虾 ：
肺癌＞结核吧
王江涛 ：
考虑腺癌
秦化君 ：
右肺上叶纵隔旁大片状实变影，跨叶段累积中叶，下叶可见斑片影，边缘部分模糊，可见树芽征。支气管通畅，胸膜糊墙，纵隔内见多组淋巴结肿大，边缘模糊。增强后病灶内见边缘清晰低密度区，纵隔淋巴结内见坏死。首先考虑结核。恶性病变待排。
小兜 ：
考虑结核
一切∮随缘 ：
考虑结核，隐球？
金豆 ：
气道通而不畅，远端实变+粘液栓，肺门多发钙化灶，结核，鉴别腺癌。
春秋. ：
支持恶性，腺癌可能性大
暖爸爸 ：
考虑特殊感染，马感染不排除
紫气东来 ：
考虑感染性病变，鉴别腺
谢加平 ：
漏看了Hiv待复查，免疫力低，马尼首选。
飞鹰行动 ：
老年人，右肺上叶纵隔旁大片状实变影，部分病灶累及中叶、下叶背段，病灶边缘模糊，可见树芽征。支气管尚通畅，局部支气管凹凸不平呈串珠样改变，纵隔内见多组淋巴结肿大，边缘模糊。增强后不均匀强化，考虑炎性病变，结核可能性大。
刘丹 ：
晨读考虑结核，鉴别腺癌
了 ：
老年人，白细胞及白蛋白明显低，hiv复查，考虑免疫力下降，右肺上叶实变并多发磨玻璃影，纵隔淋巴结肿大，考虑感染
丽 ：
晨读，支持肺癌，鉴别结核
宇宙 ：
右肺上叶及中叶纵膈旁实变，边缘模糊，支气管未见明显阻塞，其内坏死边界清，血管显示清晰，右肺上叶及下叶多发结节及树芽，部分边缘模糊，右肺门及纵膈淋巴结肿大，并见钙化淋巴结，考虑感染，结核、马尼
飞扬 ：
免疫力低下，右肺上叶实变并多发磨玻璃影，纵隔淋巴结肿大，考虑感染。
张延军 ：
右肺上叶及中叶内侧段见大片实变影，密度不均，气管壁增厚，局部狭窄，周围肺叶内散在结节及斑片状高密度影，部分结节边缘清晰，增强扫描示:实变区呈不均质强化，局部见环形强化，内走形的肺动脉粗细不均，边缘毛糙，远侧部分血管稀疏。纵隔内见肿大淋巴结，老年男性，慢性病史，考虑恶性可能，结核代排
若晗 ：
右上肺病灶，支气管通畅，远端闭塞，纵隔淋巴结肿大，HIV可疑，血常规中白细胞及血红蛋白下降，考虑恶性可能，鉴别感染
学君 ：
考虑结核，鉴别腺癌。
cherry欢 ：
考虑肺隐球菌病，鉴别结核
毛勤香 ：
支气管通畅，血管未见破坏，多叶病灶，多发坏死，淋巴结钙化，首先考虑结核
胸一丁翔 ：
两肺多发散在斑片影，结节影。右上肺前段疑似实变支气管阻塞？，右肺中叶部分实变。肺门多发淋巴肿伴钙化。血白细胞减低。诊断:右上肺前段不张伴右肺感染。纵膈淋巴肿待查。
红星 ：
右肺上叶实性病灶，支气管变窄受挤压，血管漂浮，不均匀强化，纵隔淋巴结增大，远处支气管播散带晕，考虑淋巴瘤？真菌性感染？鉴别诊断：鳞癌？小细胞癌？
放射线 ：
右肺多发斑片状及结节状密度增高影，边缘不清，病灶内可见坏死，坏死边缘清晰，部分支气管可见狭窄，阻塞，病灶边缘可见晕征，增强呈明显延迟强化，纵隔淋巴结肿大，HIV可疑，白细胞及血红蛋白下降，C反应蛋白增高，考虑马尼，结核？
采莲 ：
老年男性，右肺斑片实变影，前段支气管狭窄，周围有多发结节影，磨玻璃影，树芽征，多发淋巴结钙化，右肺下叶多发结节影，边缘模糊，周围有磨玻璃影及小叶间隔增厚，考虑慢性感染性疾病，肺结核可能，鉴别肺癌并癌性淋巴管炎。
小飞 ：
右肺上叶、中叶肺门旁大片状实变影，边缘模糊，部分支气管狭窄、阻塞，实变影内可见粘液栓，不均匀明显强化，周围肺野可见结节影，小叶间隔增厚，纵隔淋巴结肿大，考虑恶性，腺癌
月亮圆了！：
可疑hiv，白细胞减少，淋巴细胞低，贫血，低蛋白血症。右肺上叶实性病灶，支气管变窄受挤压，血管可见强化不均匀。纵隔淋巴结增大，远处支气管播散带晕，考虑真菌感染，奴卡
风倾竹上雪 ：
右肺上叶多发结节斑片影，右肺上叶前段结节影，树芽征，支气管有狭窄，纵膈淋巴结肿大，环形强化坏死。免疫力低下，首先考虑结核，鉴别恶性
尘缘 ：
支气管虽有狭窄，但全部都是通畅的，血管走行也是自然的，而且病灶分布广泛，所以排除鳞癌，患者HIV待复查，粒细胞明显减少，蛋白降低，贫血，肝功受损，淋巴结环形强化，主病灶延迟强化，主要还是鉴别马尼和结核，作者是柳城县（广西柳州）医院，那就马尼可能大于结核。另外HIV病人，卡波西肉瘤需要鉴别。
听禅观竹（赵承勇） ：
考虑感染性病变，病变不是结核的好发位置，考虑马尼
放射小白 ：
首先会考虑TB，鉴别肺腺癌。
看图说话 ：
右肺大片状实变影，密度不均，气管通畅，坏死边缘清晰，下叶及左肺可见斑片影，边缘模糊，可见树芽征，纵隔淋巴结肿大，考虑炎性病变，结核。
若尘 ：
右肺上中叶大片实变，支气管通畅，血管走行自然未见破坏，粘液栓，坏死边界清，延迟渐进强化，肺门纵隔肿大淋巴结坏死环形强化。相关实验室检查提示多系统受累，考虑感染性病变，马尼鉴别结核，腺癌！
南边 ：
支持炎性，常规结核首选，其次才考虑其他，马尼其实临床更明显
HP ：
右肺上叶及中叶病变，密度不均，内有坏死，有强化，血管走形自然，支气管壁不平管腔通畅，纵隔淋巴结肿大，伴钙化，右下叶斑片影，考虑感染性病变可能性大
04
结果
结果：结核
05
病例回顾
1.老年男性，无明显诱因下出现咳嗽、呈阵发性，夜间咳嗽较多，伴白色粘痰，易咳出，伴口苦、鼻塞、流涕，无午间潮热，无咯血等症状，患者自行前往药店购药服用（具体不详）。症状未见好转，门诊拟“肺部感染”收住入院。既往体健。实验室检查HIV待复查，提示免疫缺陷，白细胞降低，有贫血及肝功能损害。
2.胸部CT: 右肺病灶，主要累及右肺上叶前段、右肺中叶内侧段及右肺下叶背段，片状影及结节影，实性密度为主，部分磨玻璃晕，密度不均，散在钙化，其中上叶前段支气管闭塞，隐约见钙化突入。未见明确“硬树芽”或“拐枣征”。主要呈延迟强化，其间低密度区疑坏死或粘液成分。纵隔内见多组淋巴结肿大环形强化，部分钙化。
3.综合分析：影像病灶集聚（右肺上叶前段、右肺中叶内侧段），实性密度为主，钙化及液性密度区，淋巴结环形强化等，较常见于继发性肺结核，或伴其他混合感染（支气管阻塞）。尽管未见典型硬树芽。
临床免疫缺陷患者呼吸系统症状易想到肺孢子菌或马尔尼菲篮状菌感染。影像不支持肺孢子菌肺炎。马尔尼菲篮状菌肺部感染影像表现多样，可以磨玻璃影、实变影，有时多发结节影酷似继发性肺结核，纵隔或远处淋巴结肿大并环形强化等须仔细甄别。有文献报道马尔尼菲篮状菌肺部感染患者82.7%胸部CT有异常改变,胸部CT表现：45.6%患者肺野斑片状浸润阴影或局限性肺实变，11.9%患者表现为结节影，11.5%患者表现为毛玻璃改变，8.4%患者表现为弥漫性粟粒样病变，5.3%患者表现为结节状肿块影。45.1%患者胸部影像学伴肺门或纵隔淋巴结肿大，23.5%患者伴胸腔积液，8.0%伴空洞病灶。
06
知识拓展
马尔尼菲篮状病与肺结核病鉴别
一、病原学：
马尔尼菲篮状菌病：病原体是马尔尼菲篮状菌，原名马尔尼菲青霉菌，属于双相真菌。
肺结核病：病原体是结核分枝杆菌，对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型，属于分枝杆菌。
二、流行病学：
马尔尼菲篮状菌病：有地域特色，好发于广西与越南交界。中间宿主考虑是竹鼠，好发于免疫功能低下人群，尤其HIV阳性感染者，在艾滋病患者中，马尔尼菲篮状菌在东南亚是位于结核分枝杆菌感染和新生隐球菌感染之后，排名第３的机会性感染疾病。
肺结核病：无明显地域性，是一种重要的传染病，好发于免疫功能正常人群，但是有糖尿病、艾滋病等免疫功能缺陷人群易引起重症播散性结核病。
三、发病机制及临床表现
二者都是通过气道吸入致病菌而得病，主要侵犯机体的单核-巨噬细胞系统，为胞内菌，机体抵抗主要依靠细胞免疫。所以两者在某些方面（如肺内影像学）有相似性，有时称类结核表现。但亦有不同：
马尔尼菲篮状菌病：根据病变部位和临床表现的不同，分为局限型感染和播散型感染。一般来说，局限型很少见，大部分AIDS合并马尔尼菲篮状菌病患者表现为播散型感染，起病急，全身症状严重，累及肺、肝、脾、皮肤、淋巴结、肠道、血液等多个系统，病死率高，可表现为不规则发热、体重下降、乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、腹痛、腹泻、便血等症状，贫血、多样性皮肤损害、肝脾肿大、淋巴结肿大等体征。
肺结核病：我国是结核病高负担国家，发病率和病死率一直较高。临床表现无特异性，一般慢性病程，病情进展慢，临床症状较轻，有低热、盗汗、消瘦及呼吸系统症状，结合影像学及痰检检查等确诊。
四、影像特征
马尔尼菲篮状菌病在肺部的影像学表现无明显特征学表现，尤其是与肺结核有相似之处，甚至两者可以合并感染。因马尔尼非篮状菌病主要侵犯淋巴系统，表现间质性改变如小叶间隔增厚，支气管血管束增粗，网状影；亦可以表现为双肺弥漫粟粒样结节影，与血播结核很难鉴别；亦可团块影、结节影、大片实变影、空洞（薄壁和厚壁空洞均可）；常合并肺门及纵隔淋巴结肿大；胸腔积液多见。单靠影像学诊断困难，需要根据流行病学史，临床表现及病原学检查来明确诊断。
07
参考文献
1.张嵩.《肺部真菌感染临床与影像解析》.科学出版社,
2.秦英梅, 董文逸, 吴念宁，等.艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病的研究现状.中国热带医学,2020,20(6):572-577.
3.张建全, 杨美玲, 钟小宁, 等. 人免疫缺陷病毒抗体阴性与阳性者播散性马尔尼菲青霉菌病的临床及实验室特征[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(10):740-746.
4.张云桂，赵月娟，李玉叶，等.226例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者的影像学特征[J]. 皮肤病与性病，2016, 38(2):91-94.
08
往期相关疾病链接
【每日晨读】熟悉的陌生“菌”-马尔尼菲篮状菌感染
【广西群读片系列】酷似“孪生兄弟”：结核与马尼的较量
【每日晨读】南边解读---结核千面妖
病例来源：邓文睿
编辑：董 圆
初审: 邓文睿
终审：徐 晓