01.病例资料
更正一下入院时间，2022-6-20
02.微信群讨论
放射线
双肺多发树芽征、腺泡结节及纤维条索影，左肺上叶病灶呈大片状，周围胸膜牵拉，内细支气管扩张，老年女性，慢性病史，考虑结核或NTM合并铜绿可能，鉴别曲霉
宇宙
两肺支气管管壁增厚伴多发结节、树芽，两下肺明显，边缘模糊，左肺上叶及下叶团片，其内支气管扩张及空洞，纵隔淋巴结肿大，考虑NTM，鉴别曲霉
HP
老年女性，慢性病程，症状“逍遥”，无明显发热、咯血及喘憋，双肺多发树芽、结节团片影，纵隔淋巴结肿大，伴支气管扩张、小空洞，综合考虑NTM可能性大
谢加平
老年女性，慢性咳嗽咳白色粘液痰史，近期加重老现，2017年11月9日和2022年6月20日对比，如果左肺下叶胸膜下片状实边影位置固定，内见假大空征，支气管有扭曲扩张，周边小结节感，提示粘液腺Ca可能；两肺叶多发弥散小树丫影，除右肺中叶相对分布较少外，沿支气管束外周分布为甚，相应累及支气管略增厚，影像重与临床轻分离特点，考虑NTM，支气管镜肺泡灌洗液mNGS检查。
衡妈
老年女性，肺部多年慢性病史；发热入院。两肺多发树芽+支气管管壁增厚（轨道征）+腺泡结节；左肺上叶、下叶片状不均质实变夹杂磨玻璃病灶，边缘收缩凹陷，左肺见病灶似有反晕征。考虑混合感染，NTM背景合并霉菌感染。
采莲
老年女性，慢性咳嗽咳痰，双肺支扩，树芽，结节影，斑片实变影，多外带胸膜下分布，考虑NTM可能性？，鉴别绿脓，流感嗜血杆菌等。
月亮圆了
老年女性，病程长，双肺多发纤维条索，树芽征，结节，细支气管扩张，边界清楚实变，。血沉，crp高。白细胞正常。考虑ntm的可能大
那个人
慢性病程，反复咳嗽咳痰，抗感染会好转。是否既往有结构性肺病，还是感染所致支气管扩张。曲霉金葡就不考虑了。反复抗感染有效，倾向奴卡，鉴别非结核，或者铜绿等感染
流心明智
晨读：女，74，反复咳嗽咳痰6年，加重2月。血沉增快。胸部CT：左肺上叶团片影；左肺下叶团片影，内可见支气管扩张、小空洞，周围卫星灶；两肺多发结节、树芽征，可见支气管管壁增厚。考虑：TB？NTM？鉴别曲霉、DPB等。
03.病例结果
04.文献学习
弥漫性泛细支气管炎DPB的主要HRCT表现及鉴别
DPB的典型HRCT表现为边缘模糊的小叶中心性结节和树芽征，弥漫性分布，肺野周围基底部分布为著。
根据病变的严重程度，DPB的HRCT主要表现为边缘模糊的小叶中心性结节、树芽征，细支气管扩张，支气管扩张，弥漫性分布或基底部分布为主，肺容积增大，马赛克灌注和呼气时空气潴留，鼻窦CT扫描显示鼻窦炎。严重病例可见细支气管扩张和支气管扩张。
DPB是一种慢性的小气道疾病，病变位于肺小叶中心区域。随着病变进一步发展，在HRCT上可见小叶中心性结节影与树芽征或管状影并存，后者为轻度扩张的终末细支气管，随病情进展，管状影更明显，而结节影逐渐不明显。到病变晚期，HRCT可见近端终末细支气管及支气管扩张，相当于大囊影，而结节影不明显。小支气管和细支气管扩张在HRCT表现为双轨征或小环形。多数病例以两肺下叶最明显，多呈弥漫性，在其近端的细支气管常有扩张和肥厚。同时，DPB常易合并中叶和舌段肺不张。
马赛克灌注、空气潴留和肺容积增大。DPB时由于反射性血管收缩或毛细血管床减少，通气不良肺区的灌注也不良。表现为肺野密度不均匀，肺外围区域和中心区域的透亮度有明显差异，外围区密度较低，胸膜下区域在HRCT上几乎表现为透亮影，但两者间无明确的分界线。空气潴留(air trapping) :由于气道阻塞或肺顺应性异常引起的肺或部分肺内的含气量增加，特别在呼气时或呼气后表现明显。DPB周围性空气潴留征象是由于外围区域小气道狭窄的程度及范围较中央区域大气道更为明显所致。病情进展时空气潴留明显。肺体积增大:由于弥漫性细支气管炎的长期存在，呼吸性细支气管及其周围的慢性炎症引起小气道狭窄，呼气时小气道部分阻塞，肺泡内气体不能充分排出，造成肺泡过度充气和支气管扩张，终致肺的体积增加。
鉴别诊断：
1.肺结核或非结核分枝杆菌病：活动性肺结核和非结核分枝杆菌病沿支气管播散时，原有支气管内膜结核或淋巴结结核，可向支气管腔破溃、穿破，或肺结核及非结核分枝杆菌病的空洞内干酪样物质可经支气管进行气道播散。在HRCT上可见边缘模糊的小叶中心性结节，主要沿支气管分布，可局限于病变支气管所支配的肺叶或肺段的某一个区域，病变进展时可形成较大的小叶融合影及空洞，病变范围也更为广泛，多伴有支气管壁和小叶间隔增厚。结节或成簇的结节反映细支气管周围实变或肉芽肿形成。细支气管内充填了感染性物质可导致树芽征出现。小叶中心性结节和树芽征表现为肺结核或非结核分枝杆菌病气道播散的特点。HRCT上可观察到肺结核的其他表现，如肺结核空洞、结核球、干酪性病变、胸膜改变等其他表现。
2.支气管扩张：HRCT显示病变分布不规则，支气管分布走行异常，支气管管腔不规则扩大或呈囊状改变，HRCT表现为“印戒征”﹑“轨道征”及成簇的囊状影，常伴有肺纹理增厚聚拢或肺实质炎症。而DPB的支扩是继发的，且支气管扩张无聚拢趋势，以弥漫性分布的小叶中心性结节为主要表现。但如果DPB没有及时诊治而发展至晚期则很难与支扩鉴别。
文献来源：《弥漫性泛细支气管炎》 作者：李慧萍
注：本文献转载仅用于学习交流目的，无任何商业用途，如有版权问题，请联系公众号删除。
05 关于树芽征
树芽征病理基础为肺泡导管、呼吸性细支气管、终末细支气管被黏液、脓液等阻塞形成，并伴有细支气管扩张、细支气管壁的增厚及细支气管周围炎。
原发或继发于细支气管的病变（如炎症）可导致细支气管壁增厚、细支气管扩张，当伴有分泌物潴留时，支气管树状如春天里一棵挂满枝芽的树，即树芽征。随着气道的继续扩张和肺实质病变的出现，支气管树会变成夏天里一棵枝繁叶茂的树。当大气道扩张伴有周围小气道气体潴留时，支气管树变成一棵过分修剪的树。这种支气管树的演变过程反映了同一病理本质的不同病理阶段的影像特征。从这个意义上讲，树芽征的病理机制类似于支气管疾病 时大气道阻塞所形成的“指套征”，可以认为树芽征可看做是“指套征”在小气道的一个缩影。树芽征形成的病理机制随不同的疾病而有差异，以下列举几种疾病树芽征形成的病理基础。
(1)细菌感染细支气管的其他细菌感染如金黄色葡萄球菌、流行性嗜血杆菌，感染的 细支气管炎也可表现为周围分布的树芽征，其病理学基础为细支气管壁的炎性细胞浸润和管 腔内炎性渗出物充填。
(2)肺结核病理组织学上描述的肺结核树芽征的“芽”为呼吸性细支气管及肺泡管内 充满干酪样物质所致，而树芽征的“树”则为终末细支气管管腔或周围的干酪样物质。
(3)变应性支气管肺曲菌病（ABPA)树芽征是由于黏液嵌塞向细支气管延伸所形成。
(4)囊性纤维化树芽征可能是病变的一个早期征象，这主要是由于细支气管内有大量 的黏性分泌物停留所致。
编辑：张 强
初审：邓文睿
终审：清 茶