每日晨读
群内讨论
doctor:
肺部影像联盟晨读病例考虑肉芽肿病变：结核，鉴别隐球菌病。
简单:
双肺胸膜下结节，部分病灶边缘见边界清晰的膜玻璃影，宽基底与胸膜向连，考虑隐球鉴别结核
361度:
OP，鉴别隐球
gaoql:
双肺多发病灶，胸膜下分布为主，部分病灶内见空洞，考虑肉芽肿性病灶，无症状，无明确免疫力下降病史，隐球可能大，鉴别血管炎
梦妮6-1:
考虑炎性病变，考虑op,不支持结核影像。
张小林:
OP?鉴别诊断隐球菌感染。
摘星空竹子:
肺部影像联盟晨读病例
考虑OP，鉴别隐球菌。
段建民:
中年男性，体检发现肺部阴影，无症状和特异性检验结果。胸部CT提示双肺多发实变和磨玻璃影，胸膜及肺门处均有分布，实变内部匀实，有支气管通入，边缘平直刀切，实变周围有磨玻璃影和小的树芽。强化后均匀的强化。纵隔内未见肿大的淋巴结。考虑炎性改变，渗出+增生，机化性改变。具体机化的原因，不能明确，慢性感染？鉴别隐球。暂不考虑肿瘤或结核病。
雅凡:
查体发现，双肺多发高密度影，部分边缘平直，边界较清，考虑炎性病变，机化性肺炎，鉴别隐球菌，结核
peek_knight:
考虑炎性病变，op可能，鉴别结核。
王江涛:
OP样改变，隐球可能，鉴别粘液腺癌
宇宙:
两肺胸膜下实性伴磨玻璃及磨玻璃病灶，边缘平直，部分支气管充气，考虑OP，鉴别隐球菌
飞鹰行动:
双肺多发斑片状、结节状状阴影及部分磨玻璃影，临床无症状，考虑慢性炎性病变，OP？隐球？鉴别诊断血管炎
小兜:
男性，37岁，体检发现，双肺多发斑片状实变影伴周围磨玻璃影，右肺为主，胸膜下多发，部分支气管进入后截断，轻度强化，考虑OP或隐球菌感染可能
了:
青年男性，无临床症状，胸部CT右肺多发斑片状影，部分磨玻璃影，小叶间隔增厚，胸膜下及支气管血管束分布为主，考虑隐球？机化性肺炎？
紫气东来:
考虑隐球，op
玫:
双肺多发结节及磨玻璃样高密度影，边缘模糊，右肺下叶病灶见轻度分叶及少许毛刺，考虑炎性病变。
丽:
双肺胸膜下多发片状高密度影，边缘模糊不清，部分见支气管进入，考虑op
放射线:
双肺多发结节、斑片影，胸膜下为主，边缘平直收缩，部分周围有磨玻璃影，支气管进入阻塞，无明显症状，考虑OP，鉴别隐球菌
穿越七海的风:
青年男性，双肺多发斑片样、磨玻璃样、网格样阴影，考虑炎性病变，OP，隐球，结核
看图说话:
双肺胸膜下多发斑片状实变影，密度不均，边缘模糊，部分周围磨玻璃影，轻度强化，考虑炎性，OP，隐球。
衡妈:
中年男性，无特殊病史。两肺多发斑片状、结节状影，呈中心实周围磨玻璃影，边缘模糊，部分边缘平直，支气管进入后堵塞。考虑OP，鉴别隐球菌。
金豆:
两肺多发斑片状；结节状高密度影，胸膜下为主，边缘模糊，部分见刀切征，炎症，隐球。
良孑:
双肺多发结节、斑片影，胸膜下为主，边缘平直收缩，周围见结节样，索条状播散灶，双肺有散发树芽，有多形多态特点，首先考虑TB，鉴别0P
晓锁:
中年男性，实验室检查阴性。两肺散在多发结片状稍高密度影，部分边缘平直征，边界模糊，支气管进入后狭窄。考虑隐球菌，鉴别OP。
修*:
OP可能大，鉴别隐球菌。
月亮圆了！:
双肺多发斑片状实变影，伴周围磨玻璃影，边界清晰，右肺为主。考虑机化肺炎。没有其他症状，血管炎可能小。
良:
良:
如果是op就可以解释，感觉OP是个相当复杂的疾病，这个病人年轻无临床表现，真菌感染也可以的
蓝天白云:
两肺多发病灶，片状，呈收缩改变，支持op，鉴别隐球
南边:
定在炎性应该没问题，OP应该是，就是是否找到病原菌，就是属于SOP。啥引起的？病毒也可以这样改变，就是病史不符合。
良:
没有明确的病史
我只是邓较瘦:
南大，腺癌和淋巴瘤呢？
毛勤香:
体检发现，多发斑片，部分有晕征，肺动脉无栓塞，支持op
流心明智:
男，37，体检发現双肺阴影2周。胸部CT：双肺多发斑片状阴影，实变/GGO，晕征，支气管进入后堵塞，部分可见小叶内间隔增厚。右肺多，胸膜下为主，支气管束周围也有。轻度强化，考虑：OP？病毒感染？鉴别血管炎、淋巴瘤等。
谢加平:
晨读支持OP肺炎特点
南边:
哪位老师的病例，能否发dicom格式给我？好好学习一下。淋巴瘤我确实没考虑，我想看看失误在哪，我需要详细的图，我想看看长轴，看看支气管整体形态。
我只是邓较瘦:
这也是与隐球的鉴别点吧，隐球多与胸膜平行，对吧
南边:
隐球菌啊，不符合！开始我是怀疑病毒，就是奇怪没症状，有视频看长轴就方便了。
唐绍宏老师：
MALT淋巴瘤
这是MALT的影像特点
这个病灶不能考虑OP或隐球
这两个病灶也是
结果
相关知识学习
男性，37岁，体检发现双肺阴影2周，实验室检查,指标正常。穿刺活检证实为：粘膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤。本例MALT，群内各位老师基本都在OP、隐球菌之间徘徊，和图像太少，没有重建图像有一定关系，对错并不重要，重要的是我们通过这个病例学到了什么？我们不妨学习一下这几个病。
认识机化性肺炎
机化性肺炎（organizing pneumonia,OP)是由不同病因引起的肺泡、肺泡管及细支气管的一种非特异性炎症的病理改变，属于间质性肺炎。
临床表现为急性和亚急性起病，临床症状无特异性，一般表现为咳嗽、发热、胸痛、呼吸困难，患者可出现轻度的低氧血症，也有患者并无上述症状，体检时才发现。
1.类型
隐源性机化性肺炎（COP)：特发性，病因不明
继发性机化性肺炎（SOP)：药物、细菌及病毒感染、恶性肿瘤、放射性肺炎、免疫性疾病、结缔组织病。
2.病理特点
病理上表现为呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡内的成纤维细胞、肌成纤维细胞、胶原蛋白和纤维化渗出液形成肉芽组织。以Masson小体为典型特征：机化性肺炎时肺泡腔和细支气管内疏松胶原样结缔组织增生，光镜下为同心圆排列的梭形纤维细胞团，主要为纤维母细胞及肌纤维母细胞，呈息肉样。
3.影像学表现
多灶性肺泡实变
1、是最常见的表现，见于70%以上的患者，通常是双侧和不对称的；肺下叶外周多见，常呈游走性，病灶短期会向周围扩展。
2、主要表现为胸膜下及支气管血管走行的斑片状浸润为主，同时可见病变区出现空泡和支气管充气征。
3、常常伴有磨玻璃样影；反晕征（或环礁征）是机化性肺炎不常见但具有特征性的影像学表现。
结节型
1、15%-50%的患者出现结节，病灶常呈无分叶或浅分叶，
边缘呈锯齿型，可伴有荆状突起，粗长毛刺，弓形凹陷征等。
2、结节常分为两种：边界清楚的“腺泡”型（直径8mm)
或边界不清的小结节型（＜4mm),腺泡型结节代表阻塞的细支气管周围有机化性肺炎的灶性区域，可分布在支气管血管周围。小结节是OP的一种不常见的模式；小结节可以分布在支气管周围或小叶中心，类似于树芽征。
肿块型（局灶型）
1、病变通常与胸膜相连，伴随局部胸膜增厚时，其胸膜增厚的范围相对较大，呈相对宽基底型，且形态规则，边缘较为光滑。
2、可伴有血管集束征象，大多呈连续且规则。
3、病灶周围大多伴有卫星灶。
15-50%的患者可见结节型机化性肺炎；结节可以是实性的、部分实性的或毛玻璃样的，没有特定的分布（通常散在分布或在支气管血管周围分布）。
结节型或肿块型的病灶CT首诊可能被误诊为肺癌。
进展纤维化型
1、较少见，比经典型的机化性肺炎预后要差，可出现胸膜下基底网格改变和结构扭曲。
2、也会出现类似于非特异性间质性肺炎的表现，如牵拉性支扩，蜂窝肺伴或不伴有不均匀分布磨玻璃密度区。常见于由结缔组织病引起的OP。
认识隐球菌
1.隐球菌病感染途径
1、通过呼吸道，是隐球菌感
染的主要途径，但明确的鸽子接触史并不多见
2、通过消化道，进食带菌的食物
3、通过创伤性皮肤，接种
2.临床表现
无特异性，症状轻重不一：
无症状型：偶然发现，免疫正常
慢性型：起病隐匿，或一般肺部感染症状
急性型：表现为急性肺炎，免疫受损者
免疫缺陷的肺隐球菌病患者症状较多，病变广泛，容易引起全身播散，引起相应症状
3.肺隐球菌病常见的病理类型：
1、孤立性肉芽肿型（免疫正常者）
2、肺炎型
3、粟粒样肉芽肿型
（2+3常见于免疫功能低下或免疫抑制者）
免疫正常者：肉芽肿病理为单核巨噬细胞、多核巨细胞及PC病原体的混合，病程较长时可形成肉芽肿结节或纤维结缔组织病灶
免疫受损者：因缺乏免疫监视与识别，病原体可直接造成肺组织的破坏，病理多表现为隐球菌体与黏液样变性的结缔组织混合，周围多有渗出性改变
4.诊断：
血液学检查：G实验（-）GM实验（+），阳性率不高，只有在隐球菌滴度很高时，易检出。
病原学涂片和培养：需要多次多途径培养有参考价值
隐球菌抗原检测：新生隐球菌荚膜多糖抗原检测，灵敏度和特异度高
病理学检测：金标准
基因测序影像学
5.肺隐球菌影像学分型：
孤立结节型：多见于免疫正常，病灶多位于下叶胸膜下
大片实变型：多见于免疫低下，病灶多位于下叶胸膜下与胸膜呈宽基底
多发结节或实变型：多见于免疫受损，病灶可位于多个肺叶，可位于中央，形态多样，可有空洞
弥漫粟粒型：多AIDS患者，少见
认识肺粘膜相关淋巴瘤
肺粘膜相关淋巴瘤，起源于支气管相关淋巴组织，属低度恶性小B细胞淋巴瘤，属于非何杰金淋巴瘤，属于原发性肺淋巴瘤。大多数为低度恶性、发展缓慢，如有转移，需放化疗，预后明显好于肺癌。
1.症状、体征
无特异性：咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状，少有全身症状。
2.病理特征
淋巴细胞浸润及向间质扩张、压迫邻近滤泡。
3.影像表现
结节、肿块型：
单发或多发，不规则，结节主要分布在肺间质内，支气管旁、胸膜下，边界模糊，偶可见空洞及液气平面。
肺炎、肺泡型
支气管血管、淋巴管型：
肺门向肺野发出放射状网状阴影，支气管血管束增粗、扭曲，支气管周围多发结节，支气管充气征（与肿瘤沿支气管黏膜下浸润生长，多不引起支气管的阻塞有关），小叶间隔增厚，可呈毛玻璃样变。
粟粒型：较少见，直径＜1cｍ多发小结节，弥漫分布，边界粗糙。
混合型：多种形态并存。
肺内淋巴瘤特征性表现
1.病灶分布：因为肺内淋巴瘤主要侵犯对象是肺间质和支气管黏膜下组织，病灶主要位于在沿支气管血管束分布、肺间质及胸膜下，病灶可跨叶分布。
2.病灶的密度：密度均匀，部分病灶内少见空洞及气液平，轻中度均匀强化。
MALT--密度均匀、轻中度强化
3.支气管充气征伴或不伴支气管扩张：肿瘤细胞沿肺间质及支气管黏膜下组织浸润，支气管管壁未见明显破坏，管腔内未见肿瘤细胞充填，呈现充气支气管征；充气支气管走行自然，无扭曲、僵硬，内壁管腔光滑，支气管管壁见增厚并常有管腔的扩张，含气支气管可呈串珠样不均匀扩张，扩张明显处呈空腔样或皂泡样的囊状含气影；支气管扩张目前有两种意见：一是由于肿瘤组织起源于肺间质，肿瘤沿或跨越脏器解剖结构生长，原有解剖结构残留，周围增生的纤维结缔组织牵拉导致支气管扩张；二肿瘤侵犯支气管粘膜下植物神经丛致平滑肌张力丧失；而这类支气管扩张在肿瘤治疗后有时可消失。
支气管充气征伴扩张
4.血管造影征：肿瘤组织浸润引起间质增厚、肺泡壁破坏、肺泡腔充填，而周围充盈血管走行自然，未受肿瘤侵犯。
5.病灶的边缘：有膨隆，浅分叶，也有平直、收缩，平直收缩是因为肿瘤组织浸润致肺泡塌陷及周围纤维组织增生，牵拉正常的肺组织向病灶中心形成聚拢状改变，似呈“炎性”改变。
膨隆、平直
6.间质性改变：多位于病灶周围，可见边缘磨玻璃密度影或晕征及树芽征象，周围组织间质增厚并且有结节感，病理基础为肿瘤细胞浸润细支气管周围间质及肺泡壁。
磨玻璃影及间质小结节影
综合分析：
本例中年男性患者体检发现肺部阴影。
双肺多发片状影及结节影，沿胸膜下或血管支气管束分布，边界可分辨，实性密度或磨玻璃密度，部分为实性密度见磨玻璃晕，支气管出入，部分轻度扩张。病灶内小叶间隔增厚，脊柱旁病灶表现相当明显，病灶具有一定程度张力，未见空洞或钙化，未见新旧不等。
具有相当范围病灶却缺乏临床表现—用普通感染难以解释。
间质改变明显，具有一定收缩力，穿行支气管扩张—病灶存续时间较长，应想到新生物存在的可能性，如MLAT淋巴瘤等，尤其是较长时间复查病灶未见明显变化或逐渐进展时。
肺隐球菌感染，来源于气道，一般不会较突出表现为肺间质病变，实性密度结节影较为常见，如胸膜下毛绒绒球形结节，或空洞，或磨玻璃晕，或结伴而行（蘑菇兄弟），密度相当柔和。
机化性肺炎也常多发，实性密度或磨玻璃密度，或反晕，小叶间隔增厚不明显，病灶此起彼伏，与抗生素覆盖不相关。
编辑：王 鑫 邓文睿
审核：徐 晓
参考文献：
《隐球菌肺炎CT诊断思维》李林萌；
《机化性肺炎》 冷岩/张健