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1、病例资料
2、微信群讨论
洪爱桥：
中年女性，咳嗽4月，正常背景肺，查肺瘤标SCC、CEA、角蛋白正常，CT提示左上肺容积缩小，左肺上叶不张，可见反S征，不张肺内见粘液栓，左上肺支气管占位，中度强化，考虑中央型肺癌：粘液表皮样癌？鳞癌？神经内分泌癌？
衡妈:
左肺上叶支气管腔内见息肉样凸起，相应肺段阻塞性不张，增强后腔内病灶有轻中度强化，考虑肿瘤性病变，粘液表皮癌，小细胞肺癌，鉴别鳞癌。
放射线：
左肺上叶支气管开口肿块，轻度强化，左肺上叶不张，左上肺容积缩小，中央型肺癌，女性，诊断鳞癌要谨慎，考虑粘液表皮样癌，腺样囊性癌。鉴别鳞癌。
邢瑞欣：
老年女性，病史4个月，左肺上叶支气管截断，可见轻度强化，上叶体积小，密度高，考虑肿瘤并阻塞性炎症，鳞癌，鉴别肉芽肿，结核。
白小兔：
患者，女性，59岁
因咳嗽4个月入院！无诉咯血！
CT提示：1.左肺上叶开口肿物伴阻塞性肺不张！
2-上叶气管内可见外凸起的肿物！
3-增强片子见肿物不均有坏死！伴血管狭窄！特别伴有尖后段血管（A1+2c）支完全破坏！
4-气管壁有破坏征象！
考虑：肺鳞癌！
晓锁：
中老年女性，慢性病程，查肺瘤标SCC、CEA、角蛋白正常。CT：肺背景正常，左上肺支气管占位，冰山征，中度强化，病灶从外向内，考虑神经内分泌癌，鉴别：粘液表皮样癌，鳞癌等。
良孑：
左上叶不张，左上叶支气管狹窄截断阻塞，不张肺组织明显强化，内可见条状粘液拴，近端见低强化肿块及狹窄闭塞的上叶支气管，定性恶性，支持鳞癌，鉴别粘液表皮样癌。
毛勤香：
女性，左肺上叶支气管闭塞，左肺门区占位并左肺上叶不张，肿块轻度强化，女性，首选粘表，类癌强化不符合，鳞癌女性相对少见，带鉴别。
流心明智：
女，59，咳嗽4月。胸部CT：左上叶体积缩小，左肺上叶不张，叶裂平直回缩，左上叶支气管腔内见低密度软组织影，向腔内突入，远端粘液栓。增强血管走行清楚，腔内肿物中度强化。考虑左上叶腔内肿瘤伴左上叶不张，粘表？鳞？鉴别TB肉芽肿。
若尘：
左上叶支气管阻塞、腔内结节，肺不张，粘液栓，不张肺组织近侧强化弱，血管推移边缘模糊，中年女性，考虑恶性，首先粘表，鉴别腺样囊性癌，鳞癌。
刘强：
左肺上叶支气管近端管腔内结节，轻度强化，恶性肿瘤，首先考虑鳞癌，粘液表皮样癌待排。
冰柠雨露：
左肺上叶阻塞性肺不张，均匀强化，肺门区见软组织肿块，增强呈明显强化，快进快出，左上叶支气管截断，血管完整，肿瘤破坏力弱。左肺上叶中心型占位病变伴左肺上叶阻塞性肺炎、肺不张。恶性，粘液表皮样癌？类癌？鳞癌？
3、南边老师分析
老年女性，病史4月。
左上叶支气管堵塞，远端肺不张、实变。
病灶腔内位主，局部膨隆凸向上叶支气管，两侧壁不清，病灶明显突出于壁外。
外形近端膨隆，远端收缩。
局部肺动脉受压明显，受压处似乎有点边界不清。
远端走形自然，提示远端不张，强化最明显处应该是单纯不张肺组织。
近端病灶内强化偏低，提示有侵犯。
综上，腔内占位明确，周围侵犯明确，支持支气管腔内恶性肿瘤，并阻塞性不张。
4、病例结果
5、病例小结
1、简要病史：老年女性，以受凉后咳嗽伴胸闷就诊，无咳痰、发热及其他不适，病程4月；既往体健。实验室检查中性粒细胞稍高，PCT稍高，CEA、细胞角蛋白19片段、鳞状细胞癌抗原正常。
2、影像表现：正常肺背景，左肺上叶支气管腔内占位，上叶支气管截断，远端肺组织不张，强化差异衬托出肺门区结节影或块状影。增强扫描腔内占位轻中度不均匀强化，可见坏死，远端粘液栓，局部肺动脉受压、侵犯，纵膈淋巴结无明显肿大，无胸腔积液。
3、综合分析：老年女性，支气管腔内占位明确，病灶向周围侵犯，诊断恶性肿瘤并肺不张问题不大。需要考虑到的疾病谱有鳞癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、类癌、小细胞肺癌等。
①鳞癌多见于中老年吸烟男性，有肺气肿背景，由于肿瘤容易向腔内生长，因此易较早阻塞支气管致肺不张，肿瘤易形成中心坏死或空洞，坏死范围较大时影像上呈“湖泊样”改变。
②腺样囊性癌、粘液表皮样癌属于涎腺肿瘤，多见于40-60岁人群，男女发病率无显著差异，与吸烟无关，发病部位前者以气管及主支气管多见，后者以叶段支气管多见，多表现为支气管腔内占位，强化程度较轻，二者影像表现相似，常常较难鉴别。
③类癌属于低度恶性神经内分泌肿瘤，发病年龄13-70岁，成年人中以中央型类癌多见，影像表现为支气管腔内的圆形或卵圆形结节，边缘光整，也可浅分叶，可完全位于支气管腔内，也可以病变管腔内的病变只占病变的一小部分，大部分位于管腔外，称为“冰山征”，少数病例可沿支气管腔内长轴生长，呈指套样改变，可伴有小部分位于腔外，类似部分鳞癌的表现，但类癌血供较鳞癌丰富，多数呈显著较均匀强化，不典型类癌可呈不均匀强化，肿块较大时可阻塞支气管导致肺不张。
④小细胞肺癌属于高度恶性神经内分泌肿瘤，好发于吸烟男性，多数小细胞癌影像表现较典型，表现为肺门旁或外周边缘膨隆、边界清楚的软组织结节或肿块，由于肿瘤组织坏死不彻底，常表现为“沼泽样”坏死区，较早出现肺门和纵膈淋巴结转移，有“娘小崽大”的特点。纵隔淋巴结融合，可形成“冰冻纵膈”。小细胞癌侵袭力强，容易包埋血管形成“血管包埋征”，肿瘤沿支气管浸润时可见病灶呈鸭蹼和腊肠样凸起，相较于鳞癌而言，小细胞癌导致的阻塞性肺炎常常较轻，较少合并肺不张，少见合并胸水。
就本例而言，患者为女性，无肺气肿背景，未提及吸烟史，影像上强化程度偏轻，未见湖泊样坏死，尽管中央型肺癌中以鳞癌最多见，且造成完全阻塞及肺不张，但在女性患者诊断鳞癌仍需谨慎。支气管腔内结节，强化程度轻，涎腺肿瘤需要考虑，不典型类癌也不能除外。女性患者，未提及吸烟史，尽管未见纵膈淋巴结明显肿大，但支气管明显相关，小细胞肺癌亦应当重点排除。
参考文献：
中央型小细胞肺癌与肺鳞癌 CT 征象分析 李燕 董兰兰。
肺原发性类癌CT影像分析 方政雄 康正武。
部分资料参考自肺部影像联盟黄勇教授之“类癌系列讲座”。
编辑：邓文睿
审核：雷 凤 徐 晓