每日晨读
病例简介
精彩发言
张思雨: 右肺下叶肺门处可见实性病变，包绕近端支气管，支气管堵塞，远端可见阻塞性肺不张，及多发指套征，增强扫描可见近端血管穿行，右侧胸水，纵膈多区淋巴结肿大，部分可见钙化灶，考虑:小细胞肺癌，腺癌，鳞癌，鉴别结核，淀粉样变。
秦化君：右肺自中间段支气管以下支气管狭窄，部分阻塞后扩张，周围软组织密度影围绕，密度不均，增强可见液化坏死，右下肺不张，右侧胸腔少量积液。结核先考虑。恶性肿瘤待排。
张欢：右肺下叶气管狭窄，可见阻塞性肺不张，密度不均，边界不清，有少量积液，考虑肺癌，鉴别结核。
魏俊明：单侧胸水，多发肿大淋巴结，强化均匀，右肺下叶支气管壁增厚，强化比较轻，恶性病变可能，首先考虑粘液表皮样癌。鉴别支气管内膜结核。
高巧灵：右肺自中间段支气管以下支气管狭窄，周围见软组织影，密度较高，并见钙化，右下肺不张，右侧胸腔少量积液。纵隔多发稍大淋巴结，密度较高，强化均匀，倾向淀粉样变性，结核其次，粘表待排。
丽：老年男性，咳嗽，化验白细胞不高，右肺门增大，下叶支气管管腔变窄，见多发粘液栓形成，远端阻塞性肺不张，伴右侧胸腔少许积液，考虑鳞癌，鉴别结核。
白光宇：右下肺门不规则软组织影，包绕支气管，近端支气管狭窄阻塞，远端肺组织阻塞性不张，伴支气管粘液栓，血管显示尚可，纵膈淋巴结肿大，考虑粘液表皮样癌，鉴别结核。
刘权威: 纵隔淋巴结肿大，右肺下叶支气管狭窄，腔内似乎有丘壮突起，支气管铸型，远端阻塞性改变，右侧胸水，恶没问题，小与鳞的鉴别，不支持小的理由:小阻塞性改变发生比较晚，突破支气管周围淋巴结被摸，融合，然后侵入支气管腔内，堵塞靠肺门根部，没有冰冻改变。综合考虑鳞癌伴阻塞性改变。
姜文强：老年男性，慢性病史，右下基底段支气管堵塞，血管造影征提示狭窄，中断，考虑恶性，小细胞病史不太支持，诊断鳞癌？
吕军浩：鳞癌pk结核 老年男性 咳嗽两月，略畏寒，炎性指标稍高，瘤标都正常无咳血。临床无明确指向意义，或偏炎性。支持结核影像特点：1 右侧多支气管弥漫增厚。鳞癌相对局限 2 实变内见粘液支气管栓 3 支气管内壁平扫有环形钙化趋势 4 纵膈淋巴结小而多，部分钙化，中度强化。 5 患者肺野相对比较干净。 支持鳞癌的征象：1 中间段支气管管壁增厚，伴远端实变粘液栓 2 胸腔积液 3 纵膈淋巴结 综合 结核 可能大。
王秀仙： 右肺下叶大片状实变，沿着支气管血管束呈指套状生长，近肺门侧见针孔样支气管，增强可见血管造影征，纵隔多发淋巴结肿大，老年男性，咳嗽咳痰，考虑小细胞肺癌，鉴别鳞癌。
袁勇： 右肺下叶支气管狭窄，管壁不规则，管腔内似可见强化的成分，结合纵隔肿大的淋巴结，考虑恶性占位。
傅昌瑜：老年男性，纵隔淋巴结肿大，支气管狭窄堵塞，考虑恶性。无冰冻肺门及冰冻纵隔，鳞癌可能性大。
杨宏刚： 老年男性，咳嗽咳痰，CRP升高。右肺支气管血管束呈指套状改变，支气管呈鼠尾状狭窄，相应肺叶大片实变，增强见血管造影征，走行尚可，纵隔多发淋巴结肿大。小细胞冰冻纵隔不明显，考虑恶性，鳞癌，并阻塞性肺炎肺不张。鉴别结核。
万琦： 有陈旧性肺结核基础 考虑腺样囊性癌＞粘液性表皮样癌＞鳞癌＞SCLC＞TB＞ABPA＞腺癌
许慧良：老年男性，左肺下叶支气管缩小狭窄伴有远端阻塞性肺炎，纵膈淋巴结肿大，考虑恶性，鳞癌首选。
谢加平：老年男性，慢性刺激性干咳，右肺下叶支气管壁近侧段环形增厚强化，支气管腔及右肺下叶基底段主干粘液栓，右肺下叶体积缩小，纵隔及右肺门旁淋巴结肿大及强化，支气管内膜TB，其次异物及肿瘤鉴别，支气管镜检查！
徐新庭： 右肺下叶肺门软组织影，包绕支气管并壁增厚，不均匀有强化，右下肺实变，增强后中等强化，血管走行自然；右肺门及纵隔多发增大淋巴结。右侧少量胸腔积液。考虑恶性肿瘤，鳞癌？粘皮？鉴别感染性病变，结核？
屈运良： 老年男性，慢刺激性咳嗽，纵隔内见肿大淋巴结，右肺门肿块及肿大淋巴结融合呈块状，下叶支气管狭窄呈针孔样，肿块沿支气管血管束走行，明显强化，肿块内见走行正常的血管影，纵隔及右肺门淋巴结有融合及环状强化，老年高危病人，首选恶性，尽管淋巴结有环状强化，但肿块整体强化不支持TB，综合考虑支持小细胞癌。
宋明亮：老年男性患者，咳嗽咳痰胸疼。右肺下叶实变，肺门肿块，纵隔淋巴结增大。考虑中心型肺癌，鳞癌可能。
贺成普： 老年男性 右肺下叶近肺门支气管环壁软组织密度影，管腔狭窄，管壁破坏不明显，管腔粘液成分明显，增强扫描轻中度强化，右肺下叶肺不张明显。单侧胸腔积液。恶性肿瘤，考虑腺样囊性癌＞小细胞（远侧完全肺不张不太支持）＞鳞癌（鳞癌支气管壁破坏应该很明显）。结核不太支持。
鲁兆宏：右下叶支气管腔内病变及气管内粘液栓，气管环相对完整，血管走形自然，远端血管增粗。纵膈内多发淋巴结，病灶与淋巴结明显一致强化，未见明显坏死。未见明显树芽征等播散灶。考虑粘液表皮样癌或腺样囊性癌等涎腺类肿瘤。
刘悌： 右肺下叶支气管开口处见软组织密度影，相应的支气管壁较均匀增厚，支气管腔内见粘液栓，远端肺组织不张实变，增强后增厚支气管壁明显强化，考虑恶性肿瘤可能，感染性病变待排。
指点迷津
南边老师分析：病灶起源于中间段支气管内侧壁，腔内占位，恶性没问题，远端都是阻塞性炎症，标红色的圆圈是肿瘤原发位置。
解开谜团
病例小结
影像与临床：
1.老年男性患者，咳嗽、咳痰、胸痛2月余入院。既往病史不详。缺乏吸烟及粉尘接触史等。实验室检查C反应蛋白及降钙素原等升高。
2.CT影像右侧中间段及右肺下叶支气管阻塞、结节影突入，局部轻度强化，未见钙化。
3.右肺下叶呈实性高密度影，体积缩小，密度较均匀，强化明显（对比胸壁肌群），肺血管走行自如，偶见含气支气管。
4.右侧胸腔少量积液
5.右肺门增大，有肺门及纵隔见多处增大淋巴结。
综合分析：
这应当是一相当典型病例。
1.支气管腔内强化结节影，管腔阻塞，阻塞性肺炎（肺炎、肺不张），符合引流途径的肺门纵隔淋巴结肿大。符合恶性新生物判断，腔内结节影均匀强化，一般也不符合异物或结核等肉芽肿性炎。
影像诊断的任务至此基本完成。
2.支气管密切相关新生物有肺鳞癌、小细胞癌、类癌、涎腺类肿瘤等……
最常见的显然是鳞癌，这点相当重要，管腔内结节，阻塞彻底，阻塞性肺炎，又是老年男性患者等等。
注意，阻塞性肺炎的实变区或膨胀不全的肺组织可以强化较显著，肺血管保持自然完好，有时可以衬托出肺门方向的肿块边缘。
3.小细胞癌转移更早，淋巴结肿大更夸张，易出现纵隔冻结等。
每日小知识
树芽征
（Tree-in-Bud,TIB）
1.基本概念
形态：圆形或V/Y形结节影；
分布：沿支气管血管束、肺间质；
大小：2-3mm ~10-15mm；
边缘：多清晰、质硬；
背景：空气潴留、GGO或网线影；
2.发病机制
气道壁增厚
气道腔粘液栓或肉芽组织
支气管血管周围间质增厚
不同级别的间质增厚
淋巴管梗阻或扩张
3.类型及来源
微树芽（呼吸细支气管播散）
小树芽(细支气管或淋巴管)
中树芽（小气道或肺间质等）
大树芽（亚段以上气道）
巨大树芽（树枝或树杈）
4.常见病变
气管播散性肺结核
支气管及细支气管炎症
囊性纤维化、支扩合并感染
ABPA、真菌感染等
结节病、淋巴管扩张症、肿瘤等
5.临床意义
显示不同的解剖生理
反应不同的病理机制
提示不同的疾病谱群
6.图文并茂
【延伸阅读】
双肺广泛地树芽征-弥漫性泛细支气管炎
编辑：小灰灰
审核：张慧 徐 晓