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病例资料|壹
病例讨论|贰
水晶石头：患者中老年男性，咳嗽、咳痰2周。查血常规血象升高。胸部CT：右肺下叶肺门区高密度结块影，部分稍膨隆，部分平直，边界清楚，边缘光滑，增强强化明显。综合考虑良性炎性病变。
空格：鳞癌pk慢性炎性肉芽肿（结核） ：
支持鳞癌证据：1.支气管壁增厚 ；2.实变内含小粘液栓；3.实变部分有些膨隆
支持结核证据：1.病史较短，结核抗体阳性，炎性指标高；2.肺野内有小树芽征；3.流入强化，实变内似见环形强化；4.多支气管累及（病变太广泛不利于鳞癌诊断？待验证）；5.实变部分略呈三角形？
综合：慢性炎性肉芽肿（结核）> 鳞癌
赵：右肺下叶内基底段段肿物，b7支气管截断，肿物支气管蔓延生长，增强轻度均匀强化，远端可见坏死考虑鳞癌，右肺门区及纵隔淋巴结肿大转移可能。小细胞肺癌疑点就在右肺门区及纵隔淋巴是不是转移。本例右肺内基底段这么大肿物，如果是小的话，肺门纵隔淋巴结转移是不是小了点。
放射线：右肺下叶内基底段软组织肿块，边界清楚，相对比较圆钝，沿支气管长轴生长，内未见明显的坏死，远端未见阻塞性改变，老年男性，考虑小细胞肺癌>鳞癌。
张延军：右肺门区软组织肿块，内基底段支气管壁增厚，管腔局部狭窄，增强后见环形强化影，中叶肺组织内见树芽及斑片状高密度影，界不清，肿块边缘平直，且累及到7区，支气管似受压改变，考虑炎性肉芽肿可能性，恶性待排。
宇宙：右下肺门肿块，边界清，浅分叶，内侧缘尾巴样凸起，血管间隙生长，延迟强化，其内少许坏死，纵膈淋巴结肿大，右侧少量胸水，考虑小细胞癌、淋巴上皮瘤样癌。
衡妈：
右肺下叶实性病灶，边缘膨隆、分叶、密度相对均匀，增强后渐进性强化，肺门纵隔淋巴结肿大，且主支气管壁增厚。染指标都明显升高，嗜酸性减少至零，考虑感染性病变，需要进一步检查。鉴别淋巴上皮癌。
支气管壁不规则增厚，向腔内凸起感。
董金荣：右肺下叶内基底段占位，内基底段支气管截断，前外后基底段血管束受压移位。膨胀性生长，可见分叶，尖角，肿瘤坏死不明显，边缘区看见灶性坏死，逐渐强化。主动脉弓旁及有肺门区及气管隆凸下淋巴结增大。慢性炎性肉芽肿?神经内分泌?鳞癌?
刘悌：右肺下叶近肺门处见类圆形肿块影，其内密度均匀，增强后中度强化，邻近支气管壁浸润性生长，邻近血管包绕，未见狭窄及中断，考虑恶性，淋巴瘤，鉴别腺癌。
弹指之间：老年男性，咳嗽咳痰两周，血象及CRP明显升高，肿瘤标志物正常，右下肺门旁肿块，内见少许低密度（坏死），增强后见轻度延迟强化，支气管壁增厚（范围较广），右侧中间段支气管内见小突起，右侧胸腔少量积液；考虑：1.神经内分泌肿瘤可能（腺、鳞不支持），2.淀粉样变。
良孑：左下肺门肿块，沿支气管血管束走行，分叶，中度均匀性强化，肿块内血管受累，边界不整，定性恶性，破坏力强，男性患者，首先考虑鳞癌，其次小细胞癌或类a，无干酪坏死及环状强化，TB可排除。
lmg：右肺下肺门处肿块，腔内可见软组织影，支气管见针孔样闭塞，强化后不均匀强化，见有血管漂浮，纵膈内示多个淋巴结肿大，考虑恶性，小细胞癌可能；鉴别鳞癌，TB。
HP：老年男性，咳嗽咳痰两周，无发热、咯血、盗汗等症状。胸部CT示：右肺下叶不规则肿块，稍膨隆，有分叶，界清，均匀强化，右中间支气管管腔见增生物、管壁稍增厚伴钙化，远侧有些“小花小草”，肺门及纵隔淋巴结肿大，血管受压推移，右侧少量胸腔积液，考虑肺恶性肿瘤。
何赟：右肺下肺门处肿块，浅分叶，跨叶生长，支气管变窄，血管推移，强化后不均匀强化，见有血管漂浮，纵膈内示多个淋巴结肿大，考虑恶性，鳞癌可能性大 鉴别小细胞癌。有冠/矢状面图片更好看些。
轮回：右肺下叶内基底段近肺门，密度均匀，感觉肿块张力较高，血管有些推移，结合生化检查。考虑炎性肉芽肿？肺癌待排除。
谢加平：右肺下叶内基底段大肿块，边界清，分叶状内基底段支气管开口阻断，均匀轻度强化，破坏力弱，外侧指状凸起，右肺门下方中轴间质增厚，支持恶性，小细胞肺Ca，结合胃泌素释放肽前体检查。
冰冰：老年男性，右肺下叶实性肿物，少量胸水，隆突下淋巴结轻度肿大，支气管受压变窄，增强后边界尚清，急性病程，血象高，痰中革兰阴性菌阳性，瘤标正常，首先考虑炎性肉芽肿，其次小细胞肺癌。
大昊：右下肺门占位，部分支气管闭塞，大血管包绕及推移，中度强化，远侧肺组织少量闭塞性炎症及轻度淋巴管炎，右侧微量胸水，右上叶条状影。考虑小细胞癌，右上叶原发灶。
寻找征象|叁
南边：理一下征象
1
第1个问题：是否是近端支气管堵塞？腔内肿瘤导致远端阻塞性改变？还是外围病灶围绕支气管，引起堵塞？
2
第2个问题：病灶是否就是内基底段？
3
第3个问题：支气管堵塞？还是堵塞后还有通畅支气管？
邓文睿：只看出来是堵住了，内基底段慢慢就闭塞了。
赵：不好分辨，b7段支气管确实阻塞。包绕就是小，不包可能非小细胞肺癌。
安吉木子何方李：包绕。
南边：
这是支气管，注意看视频支气管连续性的变化。如果上面的支气管完全堵塞，下面的支气管如何解释？
安吉木子何方李：外围为主病灶侵犯支气管。
南边：个人倾向于外周为主病灶，腔内改变是继发的。原因：病灶围绕支气管，腔内远端无明显阻塞性不张。
赵：右肺门及纵隔淋巴，是转移还是既往陈旧性增大淋巴结。
wj：淋巴结这么大，还是不能排除小细胞这些恶性的转移，建议支气管镜。结核淋巴结一般坏死环形强化，至少不典型。
南边：转移不好说。看血管走形态自然，我觉得结核等特殊感染也要纳入鉴别。
尘缘：反正我觉得第一个该排查的，是结核。
南边：
边缘偏平直，内部血管走形自然，一般提示包绕为主。
支气管的堵塞也是让我觉得奇怪，当然这种最终支气管镜很直接。
邓文睿：南边老师觉得优先考虑炎性对吗？
南边：我是看到血管的改变，病灶的边缘，支气管还有中叶的树芽，倾向于炎性。
病例结果及回顾|肆
1.结果
临床考虑肺结核，抗结核后3个月复查病灶明显缩小
2.回顾性讨论
琦遇：好病例！支气管爬行；右肺中叶有树芽征；右侧分支支气管壁弥漫性增厚了。右肺下叶内基底段支气管通而不畅。
邓文睿：这个中间还有一次复查，是部分吸收，我没放图，后面是全部吸收了。
两肺下叶背段都有病灶，可能大家忽略了。第二次复查的时候明显缩小，但是支气管还是没通，没敢除外肿瘤。第三次才全部吸收。这里放的是最后一次复查，已经完全吸收，中途还有一次复查部分吸收没放上来。
尘缘：患者炎性指标高，有支气管爬行征，支气管壁增厚，未完全堵塞，有点仙人掌的味道，而且纵隔脂肪间隙虽然模糊，但无明显肿瘤样强化。所以肯定先排查结核。所以用任何一种肿瘤都不好全部解释的，最先要排查的就是结核。
赵：有没有可能结核合并鳞癌。临床工作依然不敢除外恶性，结核基础上合并肿瘤不少见啊。
结核表现一切皆有可能啊。
衡妈：我也考虑炎性，但是不敢说结核。不过主支气管那里回头看看需要想到结核。
夏威夷的风：这个病例太难了。不典型、没有坏死、没有环形强化、还有血管穿行。
南边：日常工作中，要考虑到炎性，但是不建议直接排除恶性，支气管镜检查。
逍遥自在：坏死不明显，有炎性指标，还是不能排除结核，学习了。
3.小结
（1）病灶形态和分布：双肺散在点片影，可见树芽征。右肺下叶内基底段实性密度团块状影，底部坐落膈面、浅分叶，略呈圆锥形沿血管支气管束探及肺门，可疑“支气管爬行征”。奇食窝区分出子灶。病灶轻中度强化不均，斑片状低密度无强化区，疑坏死，未见钙化。右肺门及淋巴结肿大。
（2）支气管和血管：右肺支气管分支管壁弥漫性增厚，中间段支气管散在结节样凸起，右肺下叶内基底段支气管闭塞，但远端可疑复出。余病灶围绕支气管腔内远端无明显阻塞性不张。内部血管走形自然，提示包绕为主。
（3）临床资料：老年男性，有呼吸道症状，血象增高，肿瘤指标正常。
综上：病灶形态与肺段契合，血管穿行自如，更符合炎性病变，支气管腔内改变等，结核有待排除。存在支气管腔内改变，尤须支气管镜探查。
支气管闭塞及坏死应想到肺鳞癌，但旁若无人的穿行血管让人疑惑，同样也较少见于破坏性较强的肺结核。病灶周边形态及强化特点等似乎不大支持腺癌。小细胞癌则似乎与肺门纵隔淋巴结肿大程度不相称。
就病理而言，对存在结核不持异议，但短期内吸收太彻底，病灶主体应更多为普通炎性浸润。
讨论分析中涉及的征象
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编辑：刘青青
审核：张 慧 徐 晓