病例资料
补充晨读视频：
精彩讨论
宇宙:
右肺下叶胸膜下不规则肿块，与肺门相连，不均匀强化，胸壁受侵，右肺内多发小结节，下叶血管束增粗，小叶间隔增厚，右肺门及纵膈多发淋肿大淋巴结，融合，右侧胸水，考虑腺癌转移
水晶石头:
患者老年女性，腹痛、黑便4小时。查肿瘤结果CA125明显升高，余正常。胸部CT：双肺胸膜下间质性改变，右肺胸膜下多发结节灶，以右肺下叶为大，增强渐进性强化，内低密度灶。右肺门淋巴结肿大伴钙化，右中间支气管狭窄，右侧包裹性胸腔积液。综合考虑恶性，腺癌可能大。鉴别转移。
阚:
肺门肿块环形包绕气管，右肺下叶可见一环状强化肿块，右侧胸膜多发强化结节，首先考虑结核并结核性胸膜炎
金豆:
CA199高，消化道症状就诊，恶性可能性大，谁是原发有些纠结，坐等学习。
看图说话:
右肺下叶胸膜下肿块，密度不均，不均匀强化，胸膜栽赃，右肺多发小结节，右肺门及纵膈多发淋肿大淋巴结，下叶支气管受压变窄，右侧胸水，考虑恶性，腺癌转移。
飞鹰行动:
右肺下叶占位，右肺下叶支气管狭窄，周围见软组织密度结节包饶，增强结节病灶强化不明显，右肺胸膜下见多个结节影，考虑恶性病变，低分化腺癌可能
采莲:
老年女性，以消化道出血入院，右肺下叶靠近脊柱旁肿块，边缘毛糙，有栽赃，内有坏死，胸膜多发结节，右侧胸腔积液，同侧肺门纵隔多发肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤可能，不知是一元还是二元，一元消化道肿瘤肺转移？或者二元肺部肿瘤胸膜转移，肿瘤标志物不是很高，考虑间皮瘤？淋巴瘤？
丽:
老年女性，右肺门增大见软组织密度影，包绕右肺主支气管腔，管腔明显变窄，并阻塞性肺炎，右侧胸腔及叶间积液，考虑恶性，小 细胞肺癌可能大，鉴别结核
了:
右下肺实变影，周围模糊，均匀强化，内可见低密度坏死，局部胸膜肥厚粘连，胸腔积液，纵隔淋巴结肿大，恶性肿瘤要首先排除。
衡妈:
老年女性，肺气肿背景。腹痛、便血入院。右肺下叶脊柱旁软组织肿块，强化不均匀，中心有坏死，纵隔及双侧肺门多发肿大淋巴结、有融合，右下支气管周围为主，包绕支气管生长，且管壁增厚伴环形钙化、狭窄，增强后有环形强化。右侧胸膜见结节灶，增强后明显强化；右侧胸腔积液。考虑：右下肺恶性肿瘤伴纵隔、肺门多发肿大淋巴结，胸膜转移，低分化腺癌？Ca125明显升高，老年女性 是否有妇科恶性肿瘤？黏液腺癌 肺内、纵隔转移？
红日初升:
老年女性，右下肺实变，胸膜栽赃，淋巴结肿大，散在钙化，考虑恶性，神经内分泌肿瘤可能，鉴别转移瘤
衡妈:
衡妈:
这里的支气管壁钙化，示纵隔纤维化性炎？是否有其他除肿瘤性病变之外思路呢
gaoql:
右肺下叶胸膜下病灶，强化不均，右肺门淋巴结肿大，首先考虑恶性，肺原发肺癌可能，另外有胃肠道的症状，转移性不能除外，似乎有胸膜多发结节，胸腔积液呈包裏性，又有肺门区钙化，粘液腺癌转移不除外。
放射线:
双肺间质性改变，右肺下叶支气管环形增厚，支气管变窄，周围见钙化影，右肺下叶软组织占位，明显的坏死，明显环形强化，两侧肺门及气管隆突下淋巴结肿大。右侧胸腔积液，肝脏周围少量腹腔积液，老年女性患者腹痛便血，Ca125明显增高。考虑1一元论:腹腔恶性肿瘤（胃肠道或卵巢来源）肺内及胸膜腹膜转移；2二元论:右下肺粘液表皮样癌/腺样囊性癌，腹腔胃肠道或卵巢来源肿瘤。
晓锁:
老年女性，肺气肿。腹痛、便血入院。Ca125明显增高。
右肺下叶类圆形软组织密度影，纵隔及肺门多发肿大淋巴结、有融合，右下肺支气管壁增厚伴环形钙化、狭窄，右侧胸膜见结节灶，增强后均匀明显强化；右侧胸腔积液。考虑：右肺下叶肿瘤伴纵隔肺门、胸膜转移，考虑腺癌可能。
毛勤香:
突破胸壁，偏右侧多发淋巴结增大，胸膜多发转移，肺气肿背景，首先考虑右肺下叶原发腺癌并多发转移，鉴别腺鳞癌
月亮圆了！:
右肺下叶脊柱旁软组织肿块，外周强化，中心坏死，多发肿大淋巴结，右下支气管周围病灶环绕，密度不均，胸膜下多发结节包裹性胸腔积液。腹部症状。首先考虑结核的可能。。其次腺癌
谢加平:
老年女性，右肺下叶后基底段实性肿块，边缘强化明显，坏死，形态湖泊状，坏死轮廓不清，右肺门下方淋巴结肿大融合，包绕右肺下叶支气管血管束开口，右肺脏层及叶间胸膜多发转移强化结节，右侧胸腔积液，肺气肿背景，支持恶性，肺腺Ca，右肺下叶肿块经皮肺穿刺活检，另消化道岀血，Ca125值明里高，与肠Ca，补充腹部CT平扫及增强和肠镜检查，肠Ca右肺转移待排。
流心明智:
女，69，腹痛、便血4小时。CA125增高。胸部CT：肺气肿背景。右下叶不规则肿块影，处于外周气肿带与正常肺交界区，强化不均匀，中心有坏死；纵隔及肺门多发肿大淋巴结、融合，包绕支气管，部分钙化、环形强化；右下支气管周围管壁增厚伴环形钙化、狭窄。右侧胸膜多发结节灶，增强后明显强化，右侧胸腔积液。考虑恶性，右下肺腺Ca多发转移？转移瘤？鉴别TB、IgG4等。
良孑:
右下肺肿块，其内坏死边界不清，边缘轻度强化，可见引流支气管，管壁增厚，冰冻肺门，内见斑点状钙化，中间支气管变窄呈针孔样，可见环状强化及血管浸蚀，右侧积液，间隔旁型肺气肿，慢阻肺背景，综和考虑腺并肺门纵隔及胸膜转移，纵隔内淋巴结环状强化，血管破坏显著，肿大淋巴结内多发钙化，引流支气管壁增厚，鉴别一下TB
病理结果
经肺部影像联盟王兆宇老师核实病理，诊断为肺原发腺癌而非转移。
总结分析
1、老年男性，腹痛、便血就诊，既往有甲减病史，其余病史无特殊。
2、实验室检查CA125明显升高，其余肿瘤标志物无异常。
3、胸部增强CT示右肺下叶脊柱旁不规则软组织肿块，侵及壁层胸膜外，密度不均匀，不均匀强化，中心低密区可疑坏死，右侧胸腔积液、胸膜结节影或结节样增厚，增强扫描可见强化，右侧肺门及纵隔内可见淋巴结肿大、融合，右侧中尖段支气管及右肺下叶支气管受侵，管腔狭窄。
4、综上，老年男性，CA125升高，右肺下叶肿块侵犯胸壁，伴纵隔、右肺门及纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔积液、胸膜增厚伴结节影，强化明显，应该为一较典型的肺癌伴肺胸膜腔及肺门纵隔淋巴结转移，尤其是肺腺癌。
几个细节值得留意：
1）由肺内侵及胸壁的块影，即提示其恶性生物学行为，也不为转移灶所常见。
2）右肺下叶肿块，右肺门及纵膈未见肿大淋巴结，符合肺癌迁徙途径。
3）转移瘤较少直接侵犯支气管。不是没有，如肾透明细胞癌转移或晚期无差别攻击，但总体较少。
4）转移灶多发但均限于右侧胸腔内，一般不符合远道而来的“双侧”。无论该患者有无腹腔或其他部位原发病灶。
编辑：任正纲
初审：邓文睿
终核：徐 晓