遇到不一样的你（小细胞肺癌）
RECOMMENDATION
01
病例资料
02
精彩讨伦
马春平（张家港市一院胸外科:
老年男性咳嗽，左下近肺门团块影，不规则强化伴坏死，左下肺静脉、支气管旁淋巴结转移受压、并侵犯左下支气管，考虑鳞癌，鉴别小细胞。
崇军:
男，70岁，左下肺肿块影，分叶，增强有较大范围坏死，左肺门肿块影，跨叶，包绕支气管与肺门血管，致其狭窄考虑为淋巴结肿大，综合考虑为恶性肿块，鳞癌并左肺门淋巴结转移
甄德强:
肺门淋巴结有肿大，支气管内有肿物，这么大病灶没有坏死，我考虑神经内分泌癌或者小细胞肺癌。鳞癌不符合没看到明显阻塞
王开金江津中心医院呼吸科:
老年男性，咳嗽主诉，胸部ct左侧肺门新生物，支气管阻塞，不均匀强化，伴淋巴结肿大，考虑鳞癌，鉴别小细胞肺癌。
杨泽锋:
恶性肿瘤没有问题，这一层如果是指状突起我考虑小细胞癌
THINKER:
老年男性，左下占位，类圆丶浅分叶，无毛刺及胸膜凹陷征，各支气管狭窄，增强不均匀强化，左肺门淋巴结肿大考虑恶性，小>鳞
晕晕菜:
患者老年男性，以咳嗽就诊，胸CT：左肺下叶占位，病灶呈膨胀性生长，左肺下叶气管明显狭窄，病灶边缘光滑，并可见分叶，增强可见病灶内低密度区，病灶边缘强化。考虑恶性，鳞？肉瘤？
晨:
左下肺团块影，不规则强化伴坏死，左下肺静脉、支气管旁淋巴结转移，并侵犯左下支气管，考虑恶性病变，小细胞？
一切∮随缘:
左肺主支气管下肿块，病变包绕并向腔内生长，无阻塞性肺炎，内部可见穿行血管，增强后可见实性明显强化，纵隔淋巴结肿大，老年男性，考虑：神经内分泌癌(类癌、小细胞癌)，淋巴瘤，鳞癌
岁月 (谭先华老师):
病史:男,70岁，咳嗽；影像：肺门淋巴结，淋巴结内血管毛糙不规则，静脉期，转移大，左心房左下静脉下支是否有累及。主体病灶，呈扇形，沼泽样，指状突起。肺气肿并不明显，左侧少许，左上叶支气管狭窄，肺窗点状凸起，纵膈窗并没有，考虑淋巴结压迫所致。老王曾经说过，小细胞来不及跑得快，胸膜目前没有积液是否是这个原因？诊断：恶性，小细胞肺癌；鉴别：鳞癌，不太像，其他神经类分泌恶性肿瘤；处置：经皮穿刺或EBUS。
春秋:
左下肺占位性病变，伴肺门淋巴结肿大，强化示不均匀明显强化，可见边界不清坏死区，考虑恶性肿瘤！病灶缺乏分叶及毛刺，整体圆顿，病理倾向大细胞！
欣:
左下肺肿块，不均匀强化，其内可见坏死或粘液，更多考虑坏死，左下肺支气管堵塞，左肺门多发肿大淋巴结，左下肺癌，鳞癌可能性大鉴别于小细胞癌
毛勤香:
病灶从外向里长，气管狭窄，血管受侵犯，肺门纵膈淋巴结肿大，考虑恶性，首先考虑小细胞癌
风之子:
左下肺占位伴肺门淋巴结肿大，病灶呈膨胀性生长，左肺下叶气管明显狭窄推移，病灶边缘光滑，并可见分叶，增强可见坏死，病灶边缘强化，阻塞性肺炎不明显，恶性没问题，考虑低分化腺癌，鉴别神经内分泌肿瘤，无冰冻感觉，坏死明显，小细胞不支持，排除大细胞与类癌
小赵:
老年男性，症状轻。左肺下叶类圆形肿块，边界清楚，分叶不明显，其内无空泡征，边缘无毛刺及胸膜牵拉，远端无阻塞性肺炎。左肺门影增大。增强扫描左肺下叶肿块可疑轻度强化（无平扫对比），局部见小尾巴征。左肺门区见不规则形团块，似多个结节融合，肺动脉受压穿行于病灶中，形成冰冻肺门感觉，局部层面似见肺门区团块与左肺下叶肿块相连。综合考虑小细胞肺癌（SCLC）。
没意见:
左肺下叶肿块，边缘膨隆，分叶略浅，占位效应明显，远端没有明显花花草草，其内部不均匀强化，坏死边界不清，可见受累的强化血管穿行，是否有钙化？没有平扫，不清楚；同侧肺门淋巴结受累，包绕支气管生长，并突入下叶支气管，导致管腔闭塞及狭窄，考虑恶性没问题，肿瘤既有由外向内生长侵犯又有冰山征的感觉，小＞类癌＞低分化腺＞鳞
王秀仙:
病灶从外向内生长，气管狭窄，血管受侵犯，肺门纵膈淋巴结肿大，考虑恶性，腺癌。鉴别小细胞肺癌。
生来征服～浪子:
左下肺占位，边缘分叶彭隆，远端无明显阻塞性炎性，考虑外朝内生长为主，增强扫描边缘及病灶内均可见强化，血管破坏。考虑恶性，间叶组织来源，肉瘤？
Coke with ice:
段支气管管壁破坏比较明显了，小细胞可以破坏力这么强吗？
尘缘:
左肺下叶肿块，内部坏死明显，整体从外向内生长，下叶支气管及舌叶支气管被包绕生长，肺门区淋巴结肿大，坏死。远端无明显阻塞及不张，综合来看，恶性肯定，肺癌，整个病灶有分别有支持小细胞、鳞癌，腺癌及肉瘤样癌的地方，但又不典型，以低分化腺癌或肉瘤样癌或混合性癌（腺癌小细胞混合，低化分腺鳞癌混合），神经内分泌癌可能性大，单纯的鳞癌或小细胞癌有可能，但确实不典型了。至于间叶来源的恶性肿瘤，很少这样从向外内生甚至包绕支气管壁生长，再加上相对罕见，可能性小。
长沟流月去无声:
这个坏死还是有吧，我觉得定不到小细胞啊…
只能说应该不是鳞癌，生长方式应该起源于周围胸膜下
坏死面积还是比较大的，没有明显阻塞性肺炎和肺不张
腔外浸润为主，腔内无明显堵塞，原发肿块推移支气管为主，边缘光滑，轻微分叶，肺门引流区淋巴结肿大，而纵隔淋巴结无明确受累，综合考虑，癌：低分化腺癌？大细胞癌？肉瘤样癌？间叶组织肿瘤：肺肉瘤，罕见
张继荣:
男，70岁，咳嗽，无其它症状及化验检查结果，无MPR图像
左肺门乱乱的，有血管受压表现，有支气管腔内占位表现，肺门淋巴结肿大肯定是有的；左肺下叶见一巨大包块，边缘光滑，内侧又一个切迹，考虑是病变受到了小叶间隔阻挡造成的其内部大部分不强化，但有局部一小片强化；壁不均匀环形强化，总体较薄；周围没有阻塞性肺炎，感染性病变应该是不考虑的，因为周围清楚，也没有感染的症状，还是考虑肿瘤性病变；关键是它边缘光滑，内部应该是坏死，但有强化提示坏死不彻底，这么大了，边缘恶性征象不明显，不符合腺癌，鳞癌呢也不太符合，阻塞性肺炎没有，坏死太明显了，这么大，边缘光滑，坏死明显，符合肉瘤和肉瘤样癌，不除外小细胞肺癌
南边老师分析
南边:
恶性没问题吧 ，哪位老师标示一下病灶
那些是淋巴结？哪是主病灶？
支气管如何？肺动脉？肺静脉？
尘缘:
淋巴结
采莲:
肺门是淋巴结肿大
尘缘:包绕支气管生长的肿瘤部分
采莲:支气管受压狭窄但没阻断
南边:我问一下：肺门支气管堵塞吗？
wonderful:
堵而不塞
尘缘:淋巴结外压支气管
南边:我发一个图
尘缘:至于到底长进去没有，层厚不够，不敢确定，个人认为没长进去。
马宁强:
南边:这些是淋巴结侵入支气管？
尘缘:@南边 不一定。
我觉得是外压为主。
远端还是通的。
有没有局部长进去，不好说。
金豆:
有点儿通而不畅感觉
南边:这病灶与支气管啥关系啊？
wonderful:压迫推移关系
尘缘:
是的，压迫推移
蔡磊:这算进入吗？
南边:与肺静脉啥关系？这样追下去是不是很恶啊
尘缘:@南边 肺静脉受侵
我觉得肉瘤样癌，混合癌可能比较大。
南边:病灶分为两大块，外围囊实性大肿块，支气管关系不密切，内带多发淋巴结，侵犯支气管、肺血管，恶性没问题，按理间叶为主，或不典型的癌，这不是一个中央型的肺癌，是外朝内进展的，奇怪的是边界这么清楚光滑，一般癌肉瘤、肉瘤类多，其次才是癌，远端也没有阻塞，大方向是这样，恶性，间叶来源？或者混合，恶性程度较高，鉴别就是结核，因为结核是妖
病理结果
晨读结果小细胞肺癌。这个患者在内科诊断为小细胞肺癌，标准化疗4个周期，但是肿瘤无缩小，请肿瘤科会诊，因为治疗不敏感，所以我们也怀疑病理，然后免疫组化检查仍然是小细胞，转肿瘤科放疗后肿瘤缩小。今年4月出现脑转移。
小细胞肺癌
SCLC起源于支气管粘膜下，沿支气管粘膜下及周围血管生长，病理上SCLC细胞较小，胞质很少，粘附力差，肿瘤质软，细胞密集，增值快，侵袭生长，坏死小，常不彻底，破坏力弱。
有人认为SCLC以周围型多见，部分周围型SCLC因借肺门显著增大的淋巴结而摇身一变，以“中央型”的姿态出现在我们的视野中。
CT的主要征象：
1鸭蹼状突起、腊肠样尾巴、指状突起、蠕虫、分支及条状
因为病灶沿支气管粘膜下及周围血管生长，走形方向与支气管一致，所以支气管血管周围生长也是SCLC的典型征象；
2娘小崽大、淋巴及血行转移早、冰冻纵隔及肺门血管脂肪间隙消失
因为病灶侵袭力强，病灶易沿淋巴道、间质及心血管间隙等结构侵犯并密切挤压上述结构，常常能够观察到脂肪间隙消失。易于出现冰冻纵隔。原发灶与肺门转移灶可形成哑铃状外观，甚至转移灶体积大于周围原发灶，有人称之为“娘小崽大”。早期病灶有时很小甚或隐匿，仅能看到转移灶，或转移淋巴结与原发灶融合分界不清。病变向肺门延续的串珠样淋巴结转移也是SCLC的典型特点。
3
血管包埋征
病灶侵袭力强大，早期沿粘膜下疏松结缔组织及血管旁间隙扩散，包绕血管，血管会受压变形，因为小细胞癌破坏力弱，血管没有被破坏，所以仅仅表现为包埋浸润，但血流面光滑。
4
乏血供，沼泽样坏死
、罕见空洞
病灶肿瘤密集而供血血管相对不多，密度较均匀，轻度强化，呈乏血供，有时候可以坏死，坏死不彻底，坏死区分散而较小，呈沼泽样坏死，很难造成引流支气管的破坏，所以空洞罕见。
5
阻塞性炎症轻，阻塞性肺不张少见
支气管内肿瘤大多来自淋巴结转移，而且侵入支气管管壁的SCLC组织喜欢沿粘膜下组织间隙浸润，支气管粘膜面保留，所以支气管大多数表现为狭长而非填塞或截断，所以阻塞性炎症轻，阻塞性肺不张罕见。
6边缘圆钝、光整，未见毛刺
神经内分泌肿瘤边缘通常圆润，而且SCLC或周围没有任何促纤维结缔组织反应，质地软，所以边缘圆钝、没有毛刺。
回顾性分析病例
1.左肺下叶近肺门区肿块，肿块外围大，内带小，提示外围向中央生长，符合周围型SCLC沿支气管方向生长。
2.病灶边缘光滑，未见明显分叶、毛刺，符合神经内分泌癌、癌肉瘤及间叶来源肿瘤。
3.病灶内密度偏低，穿行血管未见明显异常，轻度不均匀强化，为乏血供病灶。病灶内可疑坏死区，未见空洞；乏血供符合SCLC，但坏死区不符合。
4.病灶区支气管以受压推移为主，管腔不规则，腔内通而不畅，提示病灶粘膜下为主，符合SCLC迁徙蔓延或间叶来源肿瘤。
5.病灶内有血管走行，血管局部受压，但是强化考虑为乏血供，提示病灶内肺动脉并不是供血血管，只是病灶侵袭性强把血管包埋而已，为血管包埋征；血流面光滑，血管包埋符合SCLC。
6.左肺门淋巴结肿大，与病灶局部融合分界不清，呈冰冻肺门；而纵隔内未见肿大淋巴结，冰冻肺门符合SCLC，但是病灶主体那么大，纵隔内没有明显肿大淋巴结，不是很符合SCLC娘小崽大的特点。
7.未见明显阻塞性炎症及阻塞性肺不张，更加提示病灶从外围向中央侵犯，符合SCLC罕见阻塞性肺不张。
病例小结
综上，影像学该病例符合肺内恶性，来源考虑神经内分泌癌、癌肉瘤或间叶来源肿瘤。老年男性，较大病灶伴有坏死，所以有群友考虑鳞癌、大细胞癌、癌肉瘤和肉瘤，但是鳞癌、癌肉瘤坏死常常合并空洞，而且像大细胞癌、癌肉瘤和肉瘤破坏力强，容易破坏血管；肉瘤一般不会引起肺门及纵隔的淋巴结肿大，所以肺门淋巴结肿大也不是很支持肉瘤。该病例部分征象支持小细胞癌（SCLC）的诊断。同病异影、异影同病都需要我们仔细甄别。
往期回顾
《小细胞肺癌的病理影像分析》
《病例学习-小细胞肺癌》
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编辑：蔡笑燕
审核：冯连彩 徐 晓
病例提供者：商河县医院 魏可芸