2019.9.29： 拨云见日---曲霉“君”竟如此温柔
病例资料
第一次讨论
岁月:
病史：男性，49岁，反复咳嗽月余，伴左胸痛； 影像：形态奇特，长毛刺，疑多灶，支气管阻塞不明显，毛刺不明显，纵膈窗密度不均，其内似见低密度，有凹陷，膨隆不除外，纵膈窗胸膜有点增厚。诊断：结核（右上肺）鉴别：不符合，无钙化，无胸腔积液；腺癌（无淋巴结）。处置：寻找结核相关检查，肿标，纤支镜，增强。
张帅:
患者中年男性，主诉：咳嗽 胸痛。 胸CT:右肺上叶尖段占位，病灶位于支气管外，病灶周围部分区域可见毛玻璃影，病灶边缘不规则，部分区域可见平直，胸膜牵拉（无胸膜凹陷），柔软长毛刺，分叶，纵隔窗病灶没可见低密度区，左肺尖可见一点状病灶，病灶整体考虑良性疾病：感染性病变（结核？），感染后机化？。恶性病变待除外。
甄德强:
右肺上叶结节，边缘平直为主，病灶比较散，周周似乎有卫星病灶，边缘有胸膜牵拉，从粗到细，左肺尖奕有卫星灶，综合考虑结核。
水晶石头:
晨读：患者中年男性，反复咳嗽1月余，伴左胸部疼痛1周就诊。胸部CT：右肺上叶尖后段不规则结节，见长毛刺、胸膜牵拉、条索影，周围见卫星灶。未见明显淋巴结肿大，符合结核病变。鉴别其他。但其病灶位于右肺，主诉左胸痛，是误写，还是？
一米阳光: 晨读，右上肺结节影，形态不规则，边缘平直，部分凹陷，长软毛刺，胸膜牵拉，周围卫星灶。考虑结核。鉴别腺癌，部分边缘彭隆
傅昌瑜: 男，49岁，反复咳嗽1月余，伴左侧胸痛1周。右肺上叶尖段结节，边缘平直、凹陷，周周似乎有卫星病灶，边缘有胸膜牵拉，从粗到细，左肺尖见小点状病灶，考虑良性病变，结核可能性大。
灵魂清零: 右上肺结节影既有良性征象也有恶性征象，良性：边界平直，形态扁平，左肺尖有病灶；恶性：周围边界清楚的磨玻璃影，内部密度不均匀，局部边界有膨隆！考虑腺癌，肉芽肿病变待排！进一步增强扫描！再穿刺活检检查！
小飞: 晨读：右肺上叶不规则结节灶，沿支气管走形分布，边缘平直，U型凹陷，脊柱侧有少许磨玻璃影，左肺尖少许斑点灶，综合考虑结核。
丽: 右上肺结节，有平直征、U形征，部分边缘呈膨隆，倾向于良性病变，考虑肉芽肿性病变可能。
南边老师解读
南边:这病史，慢性或亚急性炎症，癌都可以
影像，气管憩室，两肺尖都有病灶，长索条
右肺上叶病灶两部分
纵隔窗提示内侧部分密度不够实
边缘平直、凹陷为主，部分膨隆
内部小点状影提示可能支气管腔内粘液栓
左肺尖及右肺病灶附近见小斑点，边界尚清
遗憾的是：层厚太厚，无重建
这些是否是边界清楚GGO？
南边:我们考虑的思路：
1、病灶整体形态不是类圆形，边缘凹陷、平直为主，长轴重建可能更明显，长索条，附近卫星灶，左肺尖有类似小高密度影；按常规：首先要考虑结核
南边:2、不踏实的地方：GGO是不是容积效应所致？如果薄层，边界清楚GGO，就考虑继发瘢痕癌
因此我们需要的是：薄层、重建，看GGO边缘、看整体形态
瘢痕癌就需要薄层、重建观察更妥当
补充资料
视频补充图像
第二次讨论
南边:瘢痕癌就需要薄层、重建观察更妥当
生来征服～浪子:部分层面彭隆的挺明显。
Coke with ice:瘢痕癌+1
^_^果:支气管有堵塞
wonderful:结核肯定有 疤痕癌可能?
病例结果
结果：结核合并真菌（曲霉菌）感染
关于肺曲霉病
肺曲霉病
概念：肺曲霉病是一种真菌引起的肺部感染。
1.曲霉菌为常见定植菌，广泛存在于自然环境。也属条件致病菌，多见于器官移植、肿瘤放化疗、粒细胞减少、COPD、糖尿病、长期使用广谱抗生素、糖皮质激素三周以上、免疫抑制剂使用等。非易感人群有从事花生食品加工、谷物加工、油漆工等。
2.分烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、棒状曲霉等。研究认为致病者多为烟曲霉，体型小更易于进入下呼吸道及肺泡等（而黄曲霉、黑曲霉则可引发鼻窦炎等）
病理基础：真菌侵入肺组织后可引起一系列炎症反映，基本病理变化是凝固性坏死、细胞侵润和脓肿形成。慢性感染为肺纤维化或肉芽肿形成。
临床特点：肺曲霉菌病的临床表现无特征性，可有发热、咳嗽、呼吸困难、咯血及胸痛等。对可疑患者，尤其是原因不明的肺部病变和发热性疾病，要想到真菌感染的可能。须详细询问病史，患者是否属易感人群，其他尚需包括接触史、旅行史、职业史等。
临床分型：
1.侵袭性肺曲霉病（IPA。含血管侵袭性肺曲霉菌病）
2.慢性坏死性肺曲霉病（CNPA半侵袭性。类似肺脓疡改变）
3.气道侵袭性曲霉病（PNTA包括大气道小气道等）
4.变应性气道曲霉病（ABPA变态反应）
5.曲菌球（即腐生型或寄生型）
6.混合型（MTPA存在以上两种情形者）
肺曲霉病的CT表现
一,气道侵袭性曲霉病（PNTA）
1.器官支气管管套样壁增厚和/或支气管扩张，注意壁增厚较均匀，和/或伴有播散性小片影及结节影，注意这些小片影或结节影边界有时较普通炎性病灶清楚。
2.可以阻塞支气管造成肺不张而酷似中央型肺癌。偶而可呈大范围毛玻璃样影。
3.易形成空洞，常无液平面。注意哪些一两周内出现的多发空洞病灶，形成空洞也往往靠边。
二.血管侵袭性肺曲霉病
1.多见于血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者。两肺多发，多见磨玻璃晕，有时病灶基底贴近胸壁形成楔形影。
2.很少支气管壁增厚，也无支气管扩张，少见树芽征。
三.慢性坏死性肺曲霉病（CNPA）
类似慢性肺脓疡或其他炎性块影，或蹑步肺恶性肿瘤之后，单发病灶鉴别诊断颇为不易。须密切结合易感人群及病史，注意前后检查图片对比。
四.变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
1.三四级以上支气管显著扩张，柱状扩张为主，常伴痰液嵌塞，远端支气管相对正常，强烈提示ABPA诊断！ABPA的支扩有时来得快去得快。
影像上表现为V形、Y形、葡萄状或指套状阴影，边缘清楚。
2.管腔扩张及管壁增厚（炎性反映），轨道征或环形影常比较显著；
3.病变远端的肺组织可有肺不张表现，或因侧支通气而出现过度充气征象。
另可有渗出性肺泡炎改变：肺实质内单发或多发斑片状密度增高影，上叶多见，可为一过性、游走性或持续较长时间。
五.寄生型肺曲菌病
曲菌球为寄生性，在空洞性病灶内呈游离状态，呈球形，密度多均匀，偶可高密度，境界清晰，位置可随检查体位而变动。霉菌球与洞（腔）壁之间常留有新月形空隙，形成空气新月征。此为寄生型肺曲菌病的特征性表现。
注意，曲菌球不会强化。
[基础讲座] 有关曲霉菌的十大问题，你了解吗？
细听南大深入浅出生动阐述—肺曲霉菌病
编辑：杨宏刚
审核：冯连彩 徐 晓