精彩讨论
小微:
右肺下叶团块状密度增高影，边缘模糊，其内见液性低密度影，多发小气泡影及充气支气管征，考虑肺脓肿。颅内双侧顶叶长T2长T2病灶，周围水肿，DWI高信号，增强扫描囊壁环形强化，囊壁钙化，周围水肿，考虑脑脓肿。患者长期接触垃圾，什么菌都有，肺、脑脓肿，考虑肺克。再有肝脓肿就更支持了。
马春平（张家港市一院胸外科）:
慢性病程，体质一般、接触垃圾，右下肺长轴与胸膜平行肿块，近肺门侧液化坏死伴多个小圆型空泡，肿块密度不均、不均匀强化，周围少量胸膜增厚，脑内多发空洞灶，考虑肺脑脓肿。鉴别肺腺癌脑转移。
甄德强:
头是脓肿，没有糖尿病；胸膜下分布为主，轻中度强化，实变中坏死，结合头颅表现，考虑隐球菌病，肺克。
阿仙奴:
中老年男性，急性起病，头痛，肢体乏力入院，长期吸烟，饮酒，工作环境和防护不佳，近3月体重下降10斤。
胸部CT：右肺下叶背段实变，广基底，糊墙，长轴与胸膜平行，周围晕，支气管进入堵塞，纵隔窗可见低密度坏死，实变内小空洞？脑部不会看。
考虑：感染性病变，隐球菌？鉴别诺卡，结核
张帅:
患者中年男性，以神经症状入院，存在呼吸道症状，经抗感染治疗可减轻，近3月体重下降。既往有长期大量吸烟史及饮酒史，从事垃圾运输工作。
胸CT：右肺下叶背段实变影，内可见小空泡，病灶与胸膜呈宽基底，实变病灶周围存在毛玻璃影，纵隔窗可见病灶内存在低密度，增强可见病灶强化，并见病灶内低密度区。头MRI不会看。
猜猜：感染性病变：努卡？隐球？
THINKER:
引起肺脑同时受累的致病菌：TB丶PC丶奴卡丶毛霉，TB丶PC以脑膜炎为主，毛霉不知道，肺影像不支持TB，pc不排除，但奴卡更易形成脑脓肿，常见的肺丶脑丶皮肤奴卡菌病，加之工作环境，潮湿丶脏乱（奴卡记得好像广泛存在于水丶土壤等自然界），
考虑奴卡>PC
大雄: 以下是熊老师的肺脑同病疾病普
老年男性，肺脑同病，脓肿表现，但无发热，呼吸道症状比较轻微，无糖尿病及免疫缺陷，无肿瘤化疗及激素使用史，无皮下脓肿
综合考虑，隐球菌病可能
Lotus:
脑内的像隐球，肺内的像肺克，脑脓肿DWI腔内信号不够高，可能是隐球，但是也不能完全除外恶性。
王秀仙:
右肺下叶背段实变，广基底，糊墙，长轴与平行胸膜，周围有晕，支气管进入堵塞，可见低密度坏死及小空泡。颅内多发环形强化灶，符合脑脓肿三层结构，结合临床，考虑：感染性病变，隐球菌？鉴别肺克。
幸福一半多多:
肺内类三角形稍高密度病灶，边缘模糊，其内看见两个小气泡影。增强扫描欠规则厚壁中度强化，其内有轻度强化或未强化区。符合肺脓肿表现。
颅内多发类圆形等或长T1长T2信号，周围见少量环形水肿带，考虑多发脓肿，不符合转移瘤表现。综合肺脑脓肿，考虑隐球菌可能
感觉不像肺克的地方在于肺内空洞较少。而且加上脑病灶，血行播散多见，而血行播散的肺克多为多发病灶，本病例只有一个。不太像。
王开金江津中心医院呼吸科:
中年男性，起病急，病程短，以颅脑症状为主，伴干咳，有饮酒史，职业为清洁人员，右肺下叶背段病灶，周围模糊，有晕，糊墙，内有坏死，但无明显液平，颅内多发脓肿，肺脑脓肿，考虑血源性播散，病原体，无液平及工作似乎更支持隐球？饮酒支持肺克？
wonderful:
病灶长轴与平行胸膜，可见支气管充气征，结节伴晕，考虑炎性病变，同时脑部多发病灶，肺脑同病，炎性？患者又是运输垃圾的，真菌接触机会多，再者患者以脑部症状首发入院，提示肺部症状之前是逍遥的，所以考虑PC
红日东升:
脑内脓肿，肺脑同病，符合感染，考虑荚膜菌、嗜血管、胞内菌，肺部症状逍遥，隐球、奴卡、结核，隐球首先考虑。
食客:
右肺下叶团片状实变影，其内见液化影及小气泡影，感染性疾病，脑脓肿，肺脑同源，努卡？隐球？
wonderful:
奴卡不符合吧 一般要跨叶 多发啊 或者皮肤损伤引起
大雄:
播散型奴卡，没有基础病史，比较少见吧
阳光:
肺脑同病理论+症状逍遥，考虑隐球
wonderful:
奴卡我记得是跨叶多发的啊
大雄:
可以不跨叶
张延军:
右肺下叶见不规则软组织影，边缘不清，内夹杂气体，背段支气管未见明显阻断，增强扫描下叶病灶内见类圆形低强化区，其边缘光滑，见低强化区壁，颅脑左侧枕叶及双侧顶叶见多发长T1长T2信号，T2高信号内见类圆形异常信号，壁呈低信号，DWI环形壁未弥散受限，内容物弥散受限，周围为水肿区，增强扫描呈多发环形强化，考虑血源型感染，颅内及右肺下叶脓肿形成
小赵:
中老年长期吸烟男性，近期消瘦明显。胸部CT右肺下叶背段肿块，中心坏死明显，明显环形强化。周围见阻塞性肺炎，支气管病灶近端截断，考虑恶性，鳞癌可能性大。颅脑MRI脑内皮髓质交界区多发病灶，环形弥散受限及环形明显强化，水肿明显。考虑右肺下叶肺癌脑内多发转移。
心灵鸡汤:
老年男性，吸烟，头疼为主伴咳嗽，颅内多叶多发结节，周围见水肿带，结节壁呈环形强化，右肺下叶大片影，边缘模糊，部分边缘膨隆，右下叶背段支气管未见截断，常规考虑右下叶肺脓肿并脑脓肿，肺癌并颅内转移不排除，建议穿刺活检。
波波:
脑内右侧顶叶病灶与其它脑内病灶不一致，壁弥散受限，内容物弥散低信号，转移瘤不能排除，其它脑内病灶支持脑脓肿
亚子(潘零星平一人医):
晨读，临床征轻，肺病灶叶段分布，肺内坏死，脑内环形三层病灶，考虑肺感染并脑脓肿，努卡？隐球？
蔡磊:
右肺下叶背段斑片样密度增高影，边缘模糊欠清伴小片状GGO，胸膜脂肪间隙欠清，增强后病灶内见类圆形低密度区，边缘有散在小气泡影。部分肺实变/少量胸水。病灶内支气管通行较通畅。颅内：双侧额顶叶多发类圆形占位，没有典型脑脓肿的特征性三层壁改变，ADC图示：腔内信号明显减低/但是信号混杂，DWI腔内信号也是偏混杂。脑脓肿的颅内占位效应是比较明显的，但这一例不太符合，考虑右肺下叶恶性病变颅内转移。
长沟流月去无声:
没什么危险因素吗？确实是肺脑同病，如果是感染，应该在我的疾病谱里
目前临床和影像，不足以锁定病原，我需要更多信息，比较麻烦啊
这个临床似乎急性起病，但是没有明显说发热，呼吸系统症状很轻微，颅脑症状很轻微，没有特别高的颅内压，因为没有剧烈疼痛和喷射状呕吐
垃圾运输会接触很多病原微生物，最有特征的是毛霉，当然金葡啊，其他细菌也行
特特:
患者体温37.6，没有明显发热
长沟流月去无声:
刚才老师们分析很有道理，肺克这种急性阴性菌感染，肯定不考虑，虽然可以肺脑同病；奴卡我也不考虑，因为播散型奴卡应该是免疫缺陷宿主，长期激素；患者没有肺内表现很轻微，隐球菌确实可以引起正常人肺脑播散感染，但是颅内脑膜炎多；
尘缘:
这个体重下降太快了；肺脑同病与肺癌合并转移还真需要好好鉴别
右侧顶叶这个病灶影像上更加支持转移，环形强化，弥散环形受限，外周水肿明显
wonderful:
那就不排除肺炎型肺癌伴脑转移， 其实这个临床最常见啊
Coke with ice:
肺内病灶哪里像肿瘤呢？
我没看到肺内病变哪里有恶性征象
这个病例在实际工作中，我会把脓肿放前面，恶性肿瘤放后面。具体病原菌我不会判断。
大雄:
这个病史用转移最好解释了，我第一反应考虑恶性，但是大家都说是脑脓肿
尘缘:
嗯，反正我把肺癌脑转移排前面，不除外肺脑同病或者二元可能
这个肺癌到底是腺癌还是鳞癌不好定
临床症状和体重快速降低用感染脓肿都不好解释
转移瘤，环形强化的壁很多都弥散受限，脓肿是中间脓液也要受限
右顶叶这个弥散，强化，外周水肿都是典型的转移瘤表现
长沟流月去无声:
所以考虑啥呢？
这种如果隐球，脑脓肿是比较少的，而且隐球的脑脓肿，比这个少，比这个小
八爪:
肺内病灶符合脓肿，颅内病灶几个表现不一样，多数脓腔弥散受限，壁不受限制，但有一个表现跟其他不同，内部不受限，壁弥散受限
长沟流月去无声:
奴卡不是放线菌属
我发一个分类，你们对就知道了
放线菌目(Actinobacterales)
放线菌亚目(Actinomycineae)
放线菌科(Actinomycetaceae)
放线菌属(Actinomyces)
……
链霉菌亚目(Streptomycineae)
链霉菌科(Sterptomycetaceae)
链霉菌属(Streptomyces)
……
棒杆菌亚目(Corynebacterineae)
……
分枝杆菌科（Mycobacteriaceae）
分枝杆菌属（Mycobacterium）
结核分枝杆菌复合群（MTBC）
非结核分枝杆菌（NTM）
麻风分枝杆菌（M.leprae）
诺卡氏菌科（Nocardiaceae）
诺卡氏菌属(Nocardia)
……
红球菌属(Rhodococcus)
wonderful:
熊大貌似以前说过隐球菌到脑部 首先肺部就要播散 单发脑部有可能性低
八爪:
多数薄壁，脓腔弥散受限是典型脑脓肿；右侧额叶的厚壁，壁受限，表现跟其他完全不一样，很是疑惑
杨泽锋:
颅内部分病灶是环形受限，中心没有受限，不支持脓肿
飞鹰行动:
肺部病灶有收缩性，支持感染性病变，但是患者病程不急，不支持肺克
脑部病灶DWI受限，脓肿，中间也有受限，DWI第一，第二张图都是中间受限，第三，四是周围受限
长沟流月去无声:
如果是转移，你们看看肺部病变，符合原发肺癌吗？
这个DWI是受限的，所以是转移，我觉得如果是感染，结核与隐球
但是刚才我从临床分析了，你们也看见了不太符合，最多结核和隐球菌
白细胞高，不能除外是感染
小赵:
今天这个颅脑病灶需要转移和脓肿鉴别，转移和脓肿都可以这样环形强化，但是脓肿是中心弥散受限，脓肿壁弥散不受限，转移和脓肿弥散正好相反，转移是环壁弥散受限，中心坏死区弥散不受限。
小三爷:
dwi脓肿壁低，腔是高信号，这个头是转移，但是假如输液临床干预了，可能腔会不受限
特特:
白细胞有增高16.25，5月5日数据
joyzhy:
像个腺癌
长沟流月去无声:
现在临床支持感染多点了，我都分析完了，但我坚持一元
但是如果是结核呢？就不是一般脓肿了
所以你们考虑一下结核
生来征服～浪子:
转移周边没有暗带，也就是脓肿的壁。
转移，t2周边是实性，应该是稍高信号
M-Imaging :
肿瘤的壁是活跃的肿瘤细胞，dwi受限
飞鹰行动:
飞鹰行动:
结核可以这样，内部不受限
尘缘:
结核瘤的磁共振表现可以和转移瘤一样
宇宙星空:
T2WI中心信号不均
特特:
今天考的就是MR看大家是脓肿还是转移
安智轩:
DWI值对鉴别脑脓肿与囊性脑转移瘤有重要意义。包膜期脑脓肿其内容物主要为炎症细胞、微生物及蛋白质，其黏稠度相对较高，水分子弥散受到限制，DWI表现为均匀高信号。转移瘤囊变区主要以浆液性坏死物为主，其黏稠度相对较低，水分子扩散速度相对较快，DWI表现为低信号
脑脓肿和囊性脑转移瘤的鉴别点就是粘液（结合水）浆液（自由水）的鉴别
下图是例举其他病例：
毛勤香:
右肺下叶病灶呈斑片状，有坏死有积气，我会首先考虑感染，治疗后复查除外腺癌，颅内病灶我觉得也像转移多，DWI中心信号不高，壁略显毛糙，壁DWI高信号，所以脑我考虑转移，可能二元论。
脑转移可以完全没有水肿的
万:
t2脓肿壁低信号比较特异性征像，转移的水肿应该更大些，脑内表现更像脓肿
尘缘:
这个病人一元的话就是肺癌脑转移，二元的话可能是转移合并感染（结核）
M-Imaging :
肺内的，像脓肿早期
心灵鸡汤:
我觉得病例不会那么简单，脓肿的话没有发热不符合，脑内是一类病变还是两类，与肺同源不同源
特特:
M-Imaging :
DWI的环形高信号，不是壁吧
毛勤香:
陈老师发这个环形病灶壁是不光整的，外缘毛糙
宇宙星空:
内壁还是比较光滑的，也有点状气体
感染与粘液腺癌的鉴别吧
崇军:
黏液腺癌有这么大的坏死吗？
正气:
脑内的不像脓肿，除非强效抗生素用后
程磊:
脑脓肿临床症状也不典型
长沟流月去无声:
今天似乎是影像主场，可别翻车了
Coke with ice:
磁共振和肺部的诊断都有分歧，有的是典型脓肿，有的是典型转移瘤？
肺部病变，老师们怀疑恶性，我看着除了坏死的那个洞，余实变部分强化偏明显，也比较均匀。没有看到枯树枝，没有看到粘液外带的漂浮。哪里征象支持恶性呢？现在有一个很有意思的问题，颅内的多发病变是一元论还是二元论？
南边老师分析
南边:
老年男性，吸烟30年
因头痛而来，偶有咳嗽
抗炎后咳嗽好转
右肺下叶大片实变
脑内多发结节，DWI壁弥散受限，腔不受限
强化内外壁部分区域稍毛糙
脑内病灶支持恶性
我们回头看肺内的，病灶位于下叶背段，可惜没重建
近肺门区见一坏死腔，内壁较清楚，空泡在周围
南边:
单从这个坏死我们分析：1、炎性？2、鳞癌？
毛勤香:
首先考虑炎性
Coke with ice:
厚薄均匀，强化一致，未见壁结节，坏死位于病灶近端，我会首先考虑炎性
南边:
局部部分边缘膨隆，欠光滑
不是单纯的近端堵塞，远端不张，远端实变，宽基底
远端实变区膨隆，部分似有栽赃的趋势
感染一定有，但是应该还有警惕癌
南边:
一般来说炎性空洞坏死，空洞偏内的结核多，癌性空洞一般是远端的缺血坏死，这个病例特殊，近端支气管显示不清，内壁部分清晰，部分不清晰，是不是层厚的问题？
南边:
炎性有。从总体来说，病变分两部分，靠肺门这里是一个弧形的。从影像来说，确实有些壁不是很清楚，层厚、窗宽窗位影响，这个壁细节显示不是那么清楚。大点病灶是一个有分叶的，宽基底在外侧，病灶边缘有膨隆的迹象。
少量积液反衬外壁更好看，靠近胸膜侧有很多积液不连续，断掉，局部膨隆在外面。很大一部分是连续的，但有些部分是不连续的。有膨隆我就很难判断，病灶的膨隆是张力引起的，还是远端栽赃引起的？局部的胸膜有变化的。所以我怀疑有栽赃的趋势，为什么说趋势，是因为没看到外面一个侵犯的迹象，但是层厚原因我有些地方我不敢说，有没有侵犯。
南边:
你看我标的这个地方，我就觉得这个病灶有侵犯性，附近旁边都有一个低密度线影，局部就没了，病灶似乎直接到个肋骨的胸膜脂肪间隙下，这些地方都有类似迹象，把它当成一个大的肿块，有分叶，近端有坏死、空洞，壁外围还有有些毛糙，腔内也有些索条影。颅脑内像个转移瘤的特点，转移瘤，淋巴瘤，脓肿？脓肿腔内脓液粘稠，弥散受限，这个腔内DWI不高,这个让我犹豫.按理脓肿也要考虑.
特特:
还有别的分析吗？没有我就发结果咯！
特特:
惊不惊喜，意不意外
长沟流月去无声:
肺内是独立误吸，细菌性脑脓肿，颅内是独立蔓延，可能是一些中间链球菌
这个人脑膜有缺陷，所以播散了，一般是口腔菌，混合感染，球菌为主，这个还是很罕见的
特特:
颅内环形的高信号，但是可以发现这个的DWI环是厚的，但是增强扫描的环是非常薄的，如果是肿瘤的，就是壁的弥散受限是肿瘤细胞的话，那么他强化的环应该跟DWI的环的厚度是一样的，所以这个环形的低DWI高信号应该是脓肿。而且就是关于这个脓腔壁的，就是脓腔的外壁是非常模糊的，而内壁还是相对光整，环不是很完整。下面一个图，没有给到，DWI上可以看到沿着破溃的脓肿壁向外侵出去的感觉，如果是环形转移的，那么它的那个内壁是更加不光整，而外壁是相对比较清楚一些的。
正气:
搬马林主任，江桂华主任的话：转移是外来户，外壁很光整，神外可以拔出！此例DWI脓液无受限，可能与强效抗生素有关！
特特:
这个颅内病灶增强扫描的无强化区范围与DWI高信号范围是一致的，所以还是脓腔内受限，至少时期不那么典型，不是纯粹的高信号,DWI是厚层、增强是薄层；而且扫描角度也不一样，所以无法完全对上
脓肿内的坏死、脓液形成也不是一次性完全形成的，就像在肝脓肿内，信号也是不一致的。重点还是在于强化区的地方弥散受限了还是无强化区的地方受限了,还是那句话，强化壁比弥散壁薄很多，无强化区比弥散不受限区范围大多了
安智轩:
但是，新的问题，这是什么菌的感染?
特特:
我只晓得抗感染效果蛮好，不知道具体什么菌
长沟流月去无声:
肺里是肺脓肿，混合厌氧，误吸+颅内脑膜不完整，这个人脑膜肯定有缺陷，可惜不能明确了，以后估计还要复发，不然口腔菌是上不去的，这个人特殊在，这个口腔菌既下去到肺泡里肺脓肿，又顺着缺陷脑膜到颅内血播，属于同一个原发部位，同一种菌群，两种播散机制，分别独立致病
但是又与脑膜缺陷和气道粘膜缺陷密切相关的，罕见型原发性肺脑脓肿的病例，严格讲，不是肺脑一元的转移播散，而是肺脑分别同一微生物群感染的重叠。
编后的话：
1.中年男性，以头痛等神经系统症状入院，有单侧肢体乏力，起病突然，但没有发热及呼吸系统症状，否认糖尿病病史，没有证据表明为某些特殊菌群的易感人群。
2.影像右肺下叶大片高密度影，整体边界模糊柔和，中央见圆形液化区及微小气泡影，内壁相当光整，环形强化，未见明确壁结节。双肺门及纵隔未见增大淋巴结。这样的病灶更符合细菌性肺脓肿，以肺炎克雷伯杆菌感染最为常见。
3.脑内多发混杂信号病灶，显著长T1、显著长T2信号为主。注意TW1及TW2均显示环形等密度影（这在转移瘤是非常罕见的）且出现相应的环形强化。中央液化区DW扩散受限以及周边广泛水肿等，都符合典型多发脑脓肿改变。
4.脓腔较大，也更符合细菌感染。（脑内结核、隐球菌及奴卡菌感染病灶通常不易有如此大范围）
综上患者符合肺脓肿及脑脓肿诊断，病原菌以肺炎克雷伯杆菌等感染可能性较大
可惜未能取得病原菌证据。患者社区感染，也没有入院后血糖等实验室资料。
编辑：李志强
审核：蔡笑燕 徐 晓
病例提供：长沙市中医院 放射科 陈婷婷