c2019-11-7晨读病例
（日照市结核病防治所呼吸科 冯连彩老师提供）
男性，64岁，农民
反复咳嗽咳痰，发热2月余。
第一次入院：（7月30日--9月12日）
患者因“发热1个月，伴尿黄20余天”入院。患者既往有“急性黄疸性肝炎”病史40余年，“2型糖尿病”病史3年。
既往史：平素体质可，3个月前发现糖尿病，给予二甲双胍及阿卡波糖口服，否认肺结核、乙肝等重大传染病史，无重大外伤手术史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史:生于原籍，无外地久居史，无疫水疫区居住史，无毒物接触史，从事养鸡，个人卫生习惯可。吸烟史30余年，日均约20支，现已戒除。无饮酒等其他不良嗜好。
体检：T36.5，P:94次/分，R：23次/分，BP：117/63mmHg。神志清，精神可， 巩膜、皮肤黏膜黄染，无肝掌和蜘蛛痣 ，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率94次/分，律齐，无杂音，腹软，无压疼及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
辅助检查：
2019.07.30肝功：
白蛋白39.8g/L，总胆红素66.2umol/L，直接胆红素47.4umol/L，ALT144U/L，AST136U/L，GGT816U/L。抗O试验：245IU/L
2019.08.02:
尿常规：尿蛋白2+，尿胆红素3+，红细胞21.6/ul；
乙肝抗体，乙肝DNA，丙肝，艾滋病抗体均阴性，血常规正常。
CRP43mg/L,
腹部CT:肝硬化，建议MRI，脂肪肝，脾大，胆囊炎不除外，少量腹水
2019.08.07：腹部MRI及增强提示：肝脏形态饱满，信号略增高，脾大，脾周少量积液，胆囊炎，MRCP示胆囊管迂曲。
入院后进一步检查
入院后给予哌拉西林他坐巴坦，联合米诺环素，后予拜复乐，氟康唑等治疗，同时给予对症支持治疗。仍反复发热，
2019.08.24：胸部CT增强扫描：左肺上叶纵膈旁软组织结节影，双肺弥漫性小结节及细网状影，纵膈淋巴结肿大，心包积液，肝左叶散在低密度影。（没见片子）
2019.09.05支气管镜检查会厌声带未见异常，气管黏膜光滑，环状软骨清晰，隆突锐利，气管支气管内可见分泌物。
2019年9月12日CT(外院片，手机拍摄）
第二次入院：
男,年龄: 64岁,反复咳嗽咳痰，发热2月余。
现病史：患者于2个月前无明显诱因出现咳痰、咳痰，咳白粘痰或黄痰，有时痰中带血，伴发热，最高体温40.5度，多于下午起热，伴乏力盗汗，有时恶心呕吐，先后至日照市中心医院及青岛大学附属医院住院治疗，给予哌拉西林钠他唑巴坦及拜复乐抗炎，氟康唑抗真菌及对症支持治疗，患者入院检查痰培养（2019-09-08青岛大学附属医院）肺炎克雷伯菌。骨髓穿刺（2019-09-10青岛大学附属医院）检出1.5%异常浆细胞，胞浆kappa单克隆阳性。胸部CT（2019-08-24青岛大学附属医院）左肺上叶软组织影，双肺弥漫小结节并细网状影，纵膈淋巴结肿大，心包积液。自发病来，饮食睡眠差，体重较前下降约15斤。
2019-10-20复查CT如下：
您的诊断及鉴别诊断？
没意见:
患者有应该浆细胞疾病基础，目前免疫缺陷，出现肺内粟粒性TB，既往梗阻性黄疸，大胆猜测一下可能有胆道结核可能
没意见:
是多发骨髓瘤吗？
不再涩的柠檬:
老年男性，糖尿病，反复咳嗽发热2月，免疫球蛋白高，梅毒阳性，白球比低，血尿胆红素高，尿蛋白阳性，肿标轻度增高，轻链高，血管炎检查阴性，eb病毒阳性。抗生素适用效果不佳。双肺多发粟粒结节，左上肺结节伴空洞，纵隔淋巴结稍大，病史提到脾大，胆管迂曲扩张。综合考虑慢性胞内菌感染，如结核，ntm,马尼等，或者eb病毒介导的淋巴道增生病变，如淋巴瘤，骨髓瘤等，自身免疫疾病，血管炎等待排除
陈涛:
两肺弥漫性粟粒样结节伴左上肺小结节，呈三均匀分布，有结核的临床表现，支持血性播散性肺结核。
独孤丹:
老年男性，咳嗽咳痰，发热，肝脾大，有结核中毒症状，糖尿病史，实验室检查，贫血，肝功异常，低蛋白，尿常规红白细胞，CRP，抗O高，EB抗体阳性，部分肿瘤标志物，NSE，CEA，CA125，均有升高，肺部影像学可见弥漫分布三均匀结节，可见浆细胞，综合考虑恶性可能性大，临床部分高度怀疑多发性骨髓瘤，结合影像考虑转移瘤，肺泡癌，鉴别血播肺结核，真菌马尔尼菲等。
南大：
老年男性，农民，糖尿病3年
肿瘤标志物多项增高
8月份就有弥漫细小结节
9月外院片也有弥漫细小结节
左上纵隔旁病灶存在
南边:
有时高热，有时咳血，病史2月
体重下降明显
大小、分布均匀，边缘清楚
细小结节，弥漫，撒米粒样——血道来源
部分可见分支状
南边:
边缘稍平直
南边:
毛刺细弱
南边:
还是支持结核
血道来源的病灶，均匀、细微，而且部分有分支状，都符合粟粒型肺结核
糖尿病病史也支持
鉴别转移瘤，太细微、太均匀，而且8~11月，会增大
癌，一般淋巴道分布，不是血道
马尼，这个我不敢排除
不是广西，还是少见一些
公布结果：
2019年9月30日患者在外院肝穿刺：肝组织内见凝固性坏死，周边可见类上皮细胞及多核巨细胞反应，不除外结核。
转来我所后痰Ｘpert阳性，对利福平敏感。
10月20日的CT其实是抗痨治疗近1月复查的CT。患者来我院后抗痨治疗体温下降，症状明显好转。
诊断：急性血型播散性肺结核
肝结核
2型 糖尿病
多发性骨髓瘤？
顽固性低钾血症（原因？）
患者入院期间虽然反复的补钾及饮食治疗，血钾都是很低，患者饮食可。多发性骨髓瘤诊断还是不确定。
急性血行播散型肺结核
1)本病为大量结核杆菌一次或短时间内进入血液循环引起。
(2)急性血行播散型肺结核可发生于任何年龄，但是多见于婴幼儿、青少年，特别是未接种过卡介苗、营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核，由原发型肺结核发展而来。成人多见于继发型肺结核或肺外结核，偶见于未经治疗的结核性胸膜炎。
(3)本型结核多起病急骤，病程较长，临床上常有较严重的结核中毒症状。常有精神萎靡、食欲不振、体重减轻，腹胀、腹泻、便秘等。常高热达39℃以上， 呈稽留热或弛张热型，也有患者呈低热、午后潮热。由于自主神经功能紊乱，患者常出现盗汗、出冷汗，出汗多见于颈部、前胸、后背、手心、脚心。患者常常伴 有咳嗽，咳少量白色黏液痰。
胸部CT表现
急性血行播散型肺结核 两肺广泛分布粟粒大小的结节状密度增高影，具有大小均匀、分布均匀、密度均匀的典型“三均匀”特征，注意急性血播病灶非常小，一般粟粒影直径1~2mm。
病灶密集者出现肺外围血管影不清或减少。
发热初期肺部可缺乏典型影像学改变，1到2周后出现的广泛粟粒结节对诊断具有高度提示作用！
重视肺外病变的检查，如肝脏、眼底，以及神经系统的检查。
编辑：张丽红
审核：蔡笑燕 徐 晓
病例提供：日照市结核病防治所呼吸科 冯连彩