走踏实路，行常规分析。2019.06.10晨读病例
【病史】•
男，44岁。 主诉：咳嗽10余天，发热2天。
现病史：患者因10余天前开始出现咳嗽，晨起明显，咳少许⽩粘痰，⽆咯⾎、胸痛、胸闷、⽓促、⿐塞、流涕等不适；开始未予重视，未就诊及服药治疗。2天前⽆明显诱因出现发热、伴畏寒，⽆寒战，具体体温不详，遂来我院就诊。患者近半年来体重减轻约5KG。实验室检查：不详。
【影像资料】
【初步讨论】
罗晓红～峨山县医院放射科：考虑右肺门鳞癌 伴远端阻塞性感染
张小林辽宁省核工业总医院放射科：常规来说考虑肺门占位合并阻塞性肺炎
边翠霞济宁市第一人民医院呼吸科：粘液腺
高永杰宁县长庆桥镇卫生院放射科：粘液腺
张东明（甘肃平凉市二院呼吸科）：腺癌?
符代炎（湖南省老年医院呼吸科）：肺癌
滨医附院张虎：恶性肿瘤，腺癌可能大
张森森天津市第三中心医院呼吸科：粘液腺？淋巴结转移？
仲夏王忠霞鹤矿总医院CT：支持黏液腺癌
张帅，首医附属潞河医院呼吸科：右肺下叶支气管开口明显狭窄，外基底段远端实变，内可见支气管征，周围可见弥漫结节样变，周围毛玻璃影，小叶间隔增厚，部分支气管壁不规则增厚，部分肺野可见小囊性变，壁部分增厚，右肺门明显增大，病灶与胸膜脂肪间隙增大，考虑恶性病变，腺癌。
王秀仙东宁市第二人民医院影像科：晨读:右肺下叶实变及磨玻璃影，边缘有收缩有膨隆，部分支气管进入扭曲扩张，磨玻璃影边缘清晰，实变影明显强化，内可见血管造影征，纵膈及肺门淋巴结肿大并强化，考虑粘液腺癌。
甘肃省山丹县人民医院任建平：支持粘液腺癌
刘占军 赤峰松山医院CT MRI：腺癌，淋巴结转移。
登封市三康医院（刘权威）：右下肺肺不张，磨玻璃影，边缘清楚，空气支气管征，增强有强化，纵膈及右肺门淋巴结肿大并强化，考虑恶性肿瘤，粘液腺癌可能。
潍坊市第二人民医院放射科李强：支持粘液腺癌
群管PLA94清茶：粘液腺癌？
荆门市五三医院放射科＿陈正林：考虑腺癌
李洁，云南德宏：支持粘液腺癌并阻塞性炎症
李建丽，邯郸医院：考虑粘液腺癌
高广飞无锡市中医院呼吸科：肺炎型肺癌
好整齐的队伍：真的是粘液腺癌吗？
肺部群管＿陈婷婷＿长沙中医院放射：补充说明，患者入院有发热，白细胞13点几。就是我们当时在写报告的时候不知道这些！
就是我们放射科当时不知道这个，所以一开始没给，看看大家的思路。读片还是应该把资料尽量给全啊
长沟流月去无声：诊断过了吧，抗感染复查，病史才10天啊
张东明（甘肃平凉市二院呼吸科）：
南边：我分析一下吧
从病史看：中年男性
首先有一个慢性的病史，体重减轻10斤
然后又一个急性病史：咳嗽10天，发热两天
两者是否有相关性？
我们看影像
这是支气管扩张，老病灶，周围实变不明显，按理应该独立出来
下叶外基底段为主实变，周围GGO
这个病灶很有特色
分布：沿支气管段、亚段朝外蔓延分布
实变+GOG
实变区边缘收缩，支气管走形自然
但是我们也可以看到实变区很多地方没看到支气管，也就是支气管在实变区分布不均匀，提示有些地方支气管腔内有物质填塞，显示不清
GGO边界大部分不清楚，内有树芽征，中央间质均匀增厚
如果单独讨论这个病灶：我倾向于急性感染性病变
因为病灶的分布就是沿支气管走形，病灶整体就是沿段分布
实变区边界清、凹陷及平直，内部密度均匀，强化均匀，支气管在密实处填塞，其余部分通畅、走形自然，中央间质均匀增厚
GGO均匀，边界模糊，树芽征
但是问题来了：淋巴结
南边：
右肺门区淋巴结增大，融合，密度均匀，均匀强化
符合这个特点的：结核？淋巴瘤？转移瘤？
淋巴结我觉得目前的特点：淋巴瘤？结核？
因为没有发现特异性征象，难以鉴别
单纯淋巴结结核比较少
这个是前基底段的，支气管扩张区域的，前面提了，独立出来
支气管没看到明显的堵塞
但是应该是与受压局部狭窄，导致远端引流不畅有关
长沟流月去无声：潘老师，感染淋巴结不能大吗？
比如支原体
南边：综合考虑肺部的急性炎症；淋巴结肿大：结核？淋巴瘤？
【再讨论、再分析】
吴倩南京市第一医院：南大果然不一样，当所有人都觉得是粘液腺癌的时候，他却说出不同的答案。 与粘液腺癌的区别，在你的分析里面我看到了几个重点：
1.分布，你曾经说过一次，但是可能很多人没有听过，这边再次提出，就是如果是肺原发的，和支气管来的一个区别。这个我来找一下，稍后多说说。2.这个GGO到底是边界清楚还是不清楚。这个问题有一点主观，我觉得还蛮清楚，但是你说不清楚，有时候征象每个人把握不同，尤其是我们把握的可能会偏差，眼神不好。
3.我比较认同的是，确实可以看到很多树丫征，这个我也觉得结核无法排除的地方 。
4.有关于支气管，有扩张，但是也有地方是粗细不均，扩张支持淋巴瘤，但是粘液腺癌也无法排除。
5，我注意到你说中央间质增厚，还是想说支气管壁增厚呢？支气管壁好像是增厚的，这个可能是提示是气道来的。
张东明（甘肃省平凉市二院呼吸科）：支原体肺炎，也可以导致纵膈、肺门淋巴结肿大，这个病例期待结果。但体重下降，需排除结核?肿瘤?
肺部群管＿陈婷婷＿长沙中医院放射：
吴倩南京市第一医院：第一个是分布的定位问题，南大把他分成三种，第一个肺实质肺泡来源的，第二个支气管从上面往下来的，第三个是间质来的。如图如果是肺泡本身发生的病变应该是外周大，实，往里面变小，变虚，还有支气管壁不增厚。
但是这个病例是由支气管往下，越来越淡，与支气管是平行走形，然后支气管壁增厚，还有树丫，虽然带着GGO的，分布属于支气管往下来的，这个和粘液腺癌不同，和肺炎链球菌也不同。比较符合TB,支原体这些。
【结果及再分析】
肺部群管＿陈婷婷＿长沙中医院放射：
复查胸部CT视频显示肺部病灶明显吸收，淋巴结较前缩小。
患者在本院做了支气管镜，报告是有新生物，取了活检就转院了。病理结果是后来出来的。去肿瘤医院再做支气管镜，病理还是炎症。抗炎治疗（电话追问患者家属，具体不详）一个月后复查，右下肺病变基本吸收，肺门肿块明显变小；纵隔淋巴结基本都没了或者明显变小了
吴倩南京市第一医院：熊老师，是不是支原体肺炎？
张东明（甘肃平凉市二院呼吸科）：支原体
长沟流月去无声：可能是非特异性感染或支原体
一个月吸收，不是快，是慢，合并机化可能。结核肯定不是。只是觉得你们早上不看病史。有点不好，至少抗感染复查。
吴倩南京市第一医院：
现在看树雾，支原体有可能。只是淋巴结肿大和体重减低有迷惑性
江西省景德镇市妇保院张志春：
如果TB不可能吸收这么快
江西省景德镇市妇保院张志春：
对，支原体要考虑
长沟流月去无声：
定不到菌的，提示感染就足矣了，除非有很特异征像，体重减轻和这个病程是无关的，不要过度联系。
南边：
我一直以为是二元的，我觉得特别淋巴结里面又有钙化灶，我的想法肺部就是炎性病变，因为很典型的分布符合气道来源炎性病变，但是淋巴结是独立出来的，里面有钙化灶怀疑结核可能。
长沟流月去无声：
淋巴结同步缩小了，其实挺常见的
南边：
如果看片考虑二元论，肺部符合急性炎性病变特点。淋巴结真不好说，一元论还没想通，也有存在特异性的可能，比较少。我就这样分析的，写报告我会写二元，把淋巴结独立出来，把右下肺急性炎症独立出来。
这个病灶我犹豫很久，病史体重减轻，很不踏实，体重减轻到底什么原因？到底有无联系呢？一般提供病史，我们还是考虑联系，其实当时我个人还是倾向有联系的，常见慢性炎性病变消耗的和恶性肿瘤。
淋巴结肿大常见那么几种病变，转移瘤不符合，影像右下肺病变为炎性病变征象，前面已描述其特征：形态、走形、边缘（实质和GGO）、中央间质增厚、均匀强化、支气管充气征。都符合急性炎性病变。
支气管走形分布其实就两个问题。支气管远端部分堵塞，但大部分见支气管充气征明显。首先病变累及到支气管，支气管充气征远端病变常见两大类病变，气腔性的和引起气腔改变的，肺实质和支气管来源的均可以。
有树芽征，树芽征一般提示小气道受到影像，是炎性病变的特点。周围很多磨玻璃影，一般提示炎性病变，考虑急性为主，最起码有急性病变在其中。但该病人存在一个问题，其前基底段支气管有扩张，周围有实变，考虑原有病灶，有支气管扩张一般不考虑恶性肿瘤，肯定是慢性炎性病变。
长沟流月去无声：以后你们读读淋巴结增大为主的感染性病变，就会发现，很多。
南边：当时看淋巴结该不该一元论？一元论该怎么考虑？因为右下肺病变确实没有恶性特点，所以还是考虑二元论。因为薄层CT确实有点状钙化，当时考虑结核可能性大，淋巴结确实涉及少了。
长沟流月去无声：不是这样消耗的
长沟流月去无声：这个人那么多GGO，可以解释他淋巴结的大
南边：
中央间质的增厚和支气管壁增厚的问题，支气管壁其实它不是中央间质，支气管血管束、支气管周围的那些间质成分才是中央间质。它们的差异，中央间质是围绕血管、支气管周围，但支气管壁增厚是以支气管为主。我们一般来说横切面切到了紧隔的支气管、血管，除非它本身把支气管扩张独立出来，发现支气管周围壁的增厚程度和血管不对称。一般支气管、肺动脉伴行时大小是差不多的，发现支气管的周围外径明显大于血管外径，此时我们考虑支气管来源。支气管和血管束横切面时联系很紧密，周围一圈在一起，大小形态差不多，那就考虑中央间质来源的。前面分析的结节病分布特点如上，没有偏侧性。血管炎往往血管束增粗，比支气管厉害一些，当然也不是绝对的，大部分是这样的。
病灶明显按叶、按段分布为主的，或者跟气道进来的病原菌引起气道壁的改变为主的，周围实变引起的，看CT冠状位、矢状位，如果能够沿着长轴重建更明显，就是沿着典型肺段分布的特点，如果急性沿肺段分布一般考虑气道来源。当然该患者说间质性可不可以？也可以，但是这样分布间质性也有特点。但我们周围外围分布为主，不按从肺门向外围肺叶段分布的话，那我们考虑外围的，它长轴会和胸膜平行的概念，常认为间质的。还有肺实质病变，理解是有差异的，肺隐球菌是肺实质病变？肺间质病变？应该两者都有。因为病灶在肺间质里面的，往往大片间质性病变，都是弥漫性间质病变，很少局限的。如果局限的，往往和中央间质相关的，就淋巴道局限有可能肺门淋巴结堵塞引起逆流受阻、分流受阻。或者沿着肺门淋巴结朝外围逆行性增生性增长。一般肺间质对称的，为疏松结缔组织，肺部疏松结缔组织弹性更好，纤维成分、纤维细胞多。第二巨噬细胞多。纤维化病变与免疫及相关的有关，也有特发的。间质相关性往往是弥漫的，主要其所有细胞，包括基质、细胞是相连相通的，特性是一致的，局限受累的比较少。
我们说肺实质的，包括粘液腺癌、肺隐球菌病，间质有病变的，大片大片的病灶，就是反衬的小叶间隔增厚。间质如果不受累的，往往小叶间隔低密度。气腔性病变，分析实践不多，找到一些规律，是不是这样呢？我们还需要病例总结、验证。
今天病例很好，做鉴别诊断太厉害了，病灶和肺炎性肺癌有很多共同点，差异也有，分布的特点很典型，强化的、密度的、支气管的特点，有多有差异，可以鉴别。
长沟流月去无声：其实局限的间质有，肺癌就是，肺癌可能还是肺间质病变。
南边：
我不是说答的不好，我们平时就是浮躁，上班多不仔细看病变，可能凭第一印象诊断。其实局限间质的比较少，鳞癌、腺癌受损的细胞都是什么？除非它们没有侵袭性，如类癌，非常罕见，要说是肺实质？还是肺间质？很复杂。定义理解有偏差，气腔里算肺实质，但现在定的是功能区是肺实质，概念就是功能区，间质是辅助功能，就如空气有功能的，必须要有相应的细胞等辅助才能实现功能。
上面就是南边老师的分析思路，你理解了吗？
END
编辑：许建林
审核： 冯连彩 丁啸
病例提供：长沙市中医医院（市第⼋医院）放射科 陈婷婷