晨
读
2019/9/25
己亥年
农历八月二十七
病历资料
病例讨论
THINKER:
左肺下叶背结节丶融合趋势，形态较单一，平直，无胸膜凹陷，目测轻强化，有支气管爬行丶子灶。诊断：TB>pC>腺癌。
甄德强:
左肺下叶结节，边缘平直为主，部分膨隆，卫星病灶，似乎无强化，糊墙，胸膜下脂肪间隙增宽，结核可能性大，腺癌待排。
没意见:
左肺下叶背段孤立结节，长轴与胸膜平行，支气管近端截断，刀削平直，糊墙，卫星灶轻强化，考虑TB。
彭君:
左肺下叶背段小结节 ，糊墙 ，胸膜外脂肪间隙增宽 ，引流支气管壁厚 ，有爬行征 ，病灶无明显强化，考虑结核可能。
曹志勇:
考虑结核，左肺下叶病灶，强化不明显，胸膜反应性增厚，有卫星灶，强化不明显。
岁月:
病史：男，50岁，胸痛15天，无抽烟；胸膜下病灶，有可能相关；
影像：病灶不规则，形态奇特，矢状位可能看到病灶的真实形态；上面近端病灶似乎与主病灶不相连续，多病灶？内侧似乎小花小草，疑为卫星灶；胸膜下病变，与胸膜关系不密切，胸膜线状强化；强化方式渐进性，感觉不均匀，也许是伪影；病灶凹陷平直不膨隆，考虑良性。诊断：结核；鉴别：腺癌（近胸膜端三个胸膜反应凹，偏上部层面毛刺不能除外，但其他地方没有，整体收缩力还比较弱，无钙化，考虑没有形成钙化和纤维化。
采莲:
男性，胸疼，左肺下叶背段结节，边缘光滑，有平直收缩，轻度延迟强化？胸膜肥厚，有轻度胸膜牵拉，周围有卫星灶，考虑炎性病变，结核，隐球可能性大。鉴别腺癌。
蔡磊:
左肺下叶背段结节，边缘较光整，平直，近端支气管未见明确截断征象，沿支气管走行，临近胸膜局限性增厚，增强目测未见明确强化，周围见稀疏小树芽分布，整体考虑良性病变，结核放前考虑。
崇军:
男，50岁，左肺下叶结节影，似乎两个结节，相邻，上面一个偏内，有分叶，下面一个偏外，胸膜下，内侧有稍增厚的支气管影，并且支气管进入病灶内，周围有更小卫星灶，外侧有胸膜增厚，糊墙。总的来说，考虑炎性病灶，结核可能性最大。但靠内侧的结节有恶性特征，腺癌待排。
傅昌瑜:
50岁男性，吸烟，胸痛15天。左肺下叶胸膜下结节，边缘平直为主，部分膨隆，但似乎呈山丘，沿支气管爬行，周围是卫星灶还是小花小草，考虑恶性，小细胞癌可能性大，结核待排。
马宁强:
左肺下叶背段结节，边缘光滑，有平直收缩，强化不明显，胸膜肥厚，有轻度胸膜牵拉，周围有卫星灶，考虑感染性病变，结核首选。
红日东升:
左肺下叶背段结节，形态近似两个结节融合或靠近，沿支气管走行分布，近侧支气管内见条状软组织，增强未见明确强化，周围见小树芽，首先考虑结核，鉴别小。
水晶石头:
患者中年男性，因胸痛半月入院。查血常规、凝血功能、肾功能正常。有抽烟史。胸部CT:左肺下叶背段胸膜下与胸膜垂直长条形不规则病灶，支气管爬行改变，边缘欠清楚，部分层面呈葫芦样见血管集束征、周围点状卫星灶，增强无明显强化，左肺门淋巴结肿大。综合常规结核可能性大，其次小细胞肺癌。鉴别其他。
波波:
左肺下叶病变，边缘平直，似有U形凹陷，树芽及卫星病灶，支气管爬行征？无明显强化，考虑结核。
丽:
左肺下叶背段近胸膜下结节，部分边缘平直并可见卫星灶，增强后强化不明显，首先考虑结核。
张帅:
中年男性，左肺下叶背段结节，内可见支气管充气征，周围有晕，周围有结节，局部胸膜增厚，可见脂肪间隙。考虑良性病变可能，隐球？，鉴别结核；病灶有沿支气管生长趋势，气道阻塞，经皮肺穿除外肺癌。
小赵:
中年男性，胸痛，吸烟史。左肺下叶背段结节，边界清楚，局部见小毛刺及胸膜牵拉，部分层面成葫芦形，局部与胸膜宽基底相贴，邻近胸膜增厚。近端支气管达病灶边缘处，似略增厚。周围见少量卫星微结节及树丫。增强扫描无强化。考虑：1，结核：支持点有发病部位，邻近卫星灶及树丫，近病灶边缘支气管壁似略增厚，邻近胸膜增厚。不支持点，引流支气管壁增厚范围不够长。2，小细胞癌：支持点有局部葫芦形，似沿支气管向肺门区扩展。3，腺癌：支持点有毛刺和胸膜牵拉，当然结核也可以有这两个征象。不支持点有无强化。
心灵鸡汤:
南边分析
南边:问一个问题：支气管在这里堵了吗
Shelia：堵了，而且支气管壁增厚了。
Coke with ice:我认为堵了，不倾向于肿瘤的堵塞。对于这个病例来说，结核的爬行和肿瘤的堵塞鉴别点不清晰。
南边:这是支气管吗？
张立:是
南边:
远端有支气管显示，提示支气管局部没有堵塞，这个近端的看起来堵塞的支气管可能是假象。
南边:
这是我首先把它定在炎性，附近有一些小卫星灶，我还是倾向结核放在前面，待排恶性肿瘤。刚才有老师考虑隐球，这个就不太支持，因为它的长轴是沿支气管过来的，这明显就不是隐球特点。附近有一些小卫星灶，我还是倾向一个结核的可能性大。
岁月:
我会做一做支气管的CPR，肺动脉的CPR。
因为南边的考虑一定要看到支气管，怎么办呢？
我很早以前做早癌，就是用CPR技术来观看病灶与支气管、血管的关系。
wonderful:
薄层
岁月:
我的重建图像大部分是这样。
岁月:
360旋转，可以观看意想不到的效果，我一直很重视这两种重建方法。比想象好 直观。
尘缘:沿支气管由外向内的爬行，常规分析还是考虑结核，小细胞癌待排。
炎症结核这种沿支气管爬的，一般是粘液栓，咳嗽咳痰应该有，很少只是胸痛表现
wonderful:答案
南边:
支气管树爬行征这个观点是袁怀平老师提出来的。当时提出了一个观点，就是说支气管是通畅的。
现在就是支气管树爬行征的认定问题，就是关于支气管通与不通？如果堵塞，在哪个区域堵塞？
支气管树爬行征就是肉芽肿性病变，不过它是沿着支气管周围间质往里面走的。我们以前认定支气管要通畅的，但是我们读了隐球菌发现，包括肺炎性肺癌，你就发现外围的病变往内带进展，可以支气管堵塞，例如隐球菌有个特点非常明显的，一个大片状影，支气管在中近端堵塞。我们反推过来，结核也可以这样变化；支气管爬行征原来是要求支气管通畅，改良为支气管可以通畅，也可以在中间堵塞。
该如何判断支气管树爬行征，还需要大宗数据进行观察总结。
支气管树爬行征：肺内结核性肉芽肿的特征性CT征象之一
编辑：冯连彩
审核：徐 晓
病例提供者：新沂市人民医院呼吸内科 唐大川