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一剑封喉之“脐凹征”
第一部分病例资料
第二部分病例讨论
大雄：老年男性，有类风湿病史，长期服用激素，无阳性主诉CT示右肺上叶后段及左肺下叶基底段胸膜下多结节影，境界清晰，边缘毛糙，整体收缩，长轴与胸膜平行，增强扫描轻中度均匀强化。考虑炎性病变，建议查隐球荚膜多糖滴度试验
晕晕菜:患者中老年男性，体检发现肺部占位。既往既往有类风湿关节炎，长期口服激素胸CT：间隔旁肺气肿，右肺上叶后段胸膜下病变，与胸膜宽基底相连，局部胸膜明显增厚，病灶内可见空洞，病灶周围有散在卫星灶。左肺下叶背段胸膜下实变，病灶边界清楚，与长轴与胸膜平行，病灶周围可见软毛刺，纵隔窗可见病灶与胸膜呈糊墙征。 总体考虑良性病变。右上:结核？左下：隐球菌？
没意见:老年男性，明确有风免疾病背景，长期激素治疗，CT：双肺下叶外周多发结节，大部分宽基底胸膜相连，长轴垂直支气管，刀切平直，密度较为均匀，近心端空洞，强化程度目测略低，下肺背侧网格、磨玻璃、小蜂窝，考虑炎性结节，至于是感染还是风湿结节难度较大，需要结合临床来进一步确认
小赵:老年男性，类风湿及长期服药史。胸部CT所见右肺上叶及左肺下叶胸膜下多发病灶，右肺上叶病灶内见空洞及液平面，内壁光滑，周围散在条索及小结节样卫星灶，邻近胸膜增厚，增强扫描病灶轻度强化。左肺下叶病灶长轴平行于胸膜，周围见边界不清磨玻璃密度影，与邻近胸膜成糊墙改变。增强扫描病变成不均匀明显强化，内见强化血管影。诊断一元考虑双肺炎性病变，隐球菌可能。二元考虑右肺上叶结核，左肺下叶隐球菌感染，粘液腺癌待排。
俞丽:双侧胸膜下结节及斑片影，与胸膜平行，大部分周围有晕症，边界模糊，胸膜下脂肪间隙存在，边缘平直，有强化。老年女性，良性，考虑隐球菌感染
菲菲菲:男，63，体检发现肺占位，既往类风湿性关节炎13年，双肺胸膜下多发斑片及结节影，右肺下叶病灶内见偏心性小空洞形成，周围有卫星灶，胸膜增厚，左肺下叶病灶轻度强化，纵隔内无肿大淋巴结，考虑炎性病变。隐球菌鉴别结核
一米阳光:双肺胸膜下多发结节病影，小结节融合，病灶与胸膜面平行，垂直支气管，边缘模糊，晕征，支气管进入堵塞，内见小空洞，增强均匀强化。结合病史，有类风湿病史，考虑炎性肉芽肿，隐球菌感染。鉴别，结核建议，穿刺，隐球荚膜抗原检查
雪上一枝蒿（陈显静）:右上肺病灶，似见周边卫星灶，空洞朝向肺门，考虑炎性病变，结核？左下肺结节长轴平行胸膜，强化后似有低密度影，隐球菌？二元论？。
破风5:胸部CT：右上叶胸膜下病变，与胸膜宽基底相连，累及胸膜，病灶内可见空洞，洞壁光滑，病灶周围有散在卫星灶。有类风湿激素口服历史，结核首先考虑。左肺下叶背段胸膜下实变，病灶边界清楚，与长轴与胸膜平行，血管伸入，纵隔窗可见糊墙征。考虑良性病变，隐球？总体，右上肺结核，左下肺隐球，CTD-ILD
流心明智:患者，老年男性，既往有类风湿关节炎，长期口服激素史。胸CT：间隔旁肺气肿，右肺上叶后段胸膜下病变，与胸膜宽基底相连，局部胸膜增厚，病灶内向肺门侧空洞，病灶周围卫星灶。考虑炎性病灶。左肺下叶胸膜下气肿背景边缘实变、边界清楚、有膨隆、滋养血管征，软毛刺、多结节融合、糊墙征。 总体考虑：良性病变，右上:结核？左下：隐球菌？左下鉴别Ca。
傅昌瑜:男，63，体检发现肺占位，既往类风湿性关节炎13年，RF升高，右下肺胸膜下结节，边缘多发斑片，右肺下叶病灶内见偏心性小空洞形成，相应层面胸膜增厚，左肺下叶两个结节，上面大点的结节位于胸膜下，似有支气管进入后截断，病灶轻度强化，病灶内见坏死区，纵隔内无肿大淋巴结。肺内病灶似乎不怎么类似，隐球菌应该是兄弟同心。肺内病灶考虑肉芽肿性病灶，有长期口服糖皮质激素史，首先考虑奴卡可能，鉴别隐球菌及结核这个妖怪。类风湿结节没有见过。
初学者:支持。。。类风湿关节炎，那么肺内表现的是间质性肺炎，这个没有问题。现在就是看这些结节和团块是什么。患者有哪些危险因素：1.类风湿关节炎：类风湿结节 2.因为激素治疗，熊大说激素就是小艾滋，那么会容易得得：隐球菌，结核，PCP等等。3.间质性肺炎本身就容易发生肿瘤。所以目前我们需要考虑得三个方向：类风湿结节，肉芽肿性炎，或肿瘤。三者鉴别
初学者:脐凹？
大部分病灶都是平直。一元就是肉芽肿性炎：隐球菌，类风湿结节。。二元就是这个脐凹，局部膨隆和坏死的家伙是二元肺癌。
前者一定有，后者不排除。
隐球菌本来单发与肺癌就很难鉴别。我建议是这样：隐球菌荚膜抗原检查排一下隐球菌，然后如果阳性，吃药后复查。穿刺的话传左下肺的：是隐球菌，类风湿结节还是肺癌一目了然
三个石头:胸膜下多发结节，右肺上叶内空洞。增强扫描强化不明显。考虑良性病变，1.有类风湿病史，首先考虑类风湿结节，位于胸膜下，可以有空洞符合。如果病人皮下有类风湿结节，更符合类风湿肺结节，穿刺可以确诊。2.病灶长轴平行胸膜，不排除隐球菌，建议查隐球菌夹膜。
果哣.:老年男性，有免疫抑制服药史，右肺上叶后段胸膜下一节结影，内有空洞靠近肺门，周围散在小叶中心结节，左肺下叶靠近胸膜一节结影，长轴垂直支气管，糊墙，轻度强化，考虑结核，隐球菌带排。
第三部分 南边老师解读
南边:病灶很多，一元？2元？3元？
南边:
南边:类风湿性肺纤维化——NSIP
右上叶边缘收缩，宽基底与胸膜相连，胸膜增厚，附近索条，支持炎性
南边:糊墙，长轴与胸膜平行；边缘收缩+膨隆；脐凹征
常规：隐球菌与癌鉴别
脐凹征，高度提示恶性
因为其与胸膜的关系与右上叶的不一致，所以不能一元论
而且周围的表现不一致
还有就是间质性病变基础上，恶性变的几率很高
第四部分 病例结果
病理结果：巨细胞癌。
第五部分 脐凹征
南边老师论述： 分叶凹陷的地方有血管，支气管进去，这个价值很大，后来引申到血管、支气管从凹陷的地方进去就叫脐凹征，就像番茄柄🍅，辣椒柄、苹果柄🍎一样的。后来就把这个做为脐凹征，95%以上的特异性。如下例：
后来发现胸膜牵拉，由远端凹陷的地方进去，他的价值也很大，诊断腺癌，几乎很少失误，后来把这个也纳入到脐凹征里。由凹陷处进入的胸膜牵拉征，由凹陷处进去的血管，都属于脐凹征。原理是由凹陷处进去的血管，因为肿瘤膨胀生长，生长过程中遇到血管，支气管区域受阻，边缘代偿性生长，膨胀的更厉害了，所以局部凹陷，前提是血管、支气管肯定在肺门侧，不会在远端有一条血管阻碍他的，可能性太小了。
脐凹征，支气管、血管引起的在肺门侧，因肿瘤生长在近端膨胀受阻的，病灶本身围绕支气管、血管周围包绕的不算，只有进去其中受阻的才算。
第六部分 巨细胞癌小结
一 非小细胞肺癌分类（WHO 2015）：
腺癌
鳞癌
神经内分泌癌
大细胞癌
腺鳞癌
肉瘤样癌
多形性癌
梭形细胞癌
巨细胞癌
癌肉瘤
肺母细胞瘤
二 巨细胞癌相关内容概述
1.临床特征:发生率极低，约占所有肺部肿瘤 0.3%-0.4% ，多数患者有大量吸烟病史。
转移特点：常转移至骨、肾上腺、肺、肝和肾，较易转移至小肠特别是空肠，可引起梗阻、肠出血甚至肠套叠。
2.影像特征：周围型多见，中央型不足30%。较大的周围型肿块，易大范围坏死，囊样变甚至空洞形成。增强扫描常见环形强化。肿瘤多发生在肺上叶。PET-CT：肿瘤因高代谢而致SUV值较高。
3. 病理特点：肉眼见恶性肿瘤的切割面通常是灰白色或黄褐色，并经常出现黏液、坏死和/或出血灶，在CT增强扫描上这些区域往往表现为低密度。
4. 发病和遗传学改变：c-myc扩增，部分有K-ras 突变。
5. 预后：因生长迅速侵袭性强，预后很差，5年生存率约为10%。
相关内容链接：
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编辑：杨宏刚
审核：徐 晓
病例提供：新沂市人民医院 唐大川