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星期二
2019年11月
最近有个谣言说我喜欢你
我要澄清一下
那不是谣言
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病例资料
微信群讨论
王秀仙:
右肺上叶大片实变，其内可见虫蚀样空洞及扩张支气管，其中一空洞内可见曲菌球样结构，右肺体积略缩小。老年糖尿病患者，慢阻肺背景，考虑右肺上叶干酪性肺炎并曲霉感染。
飞鹰行动:
老年糖尿病患者，右肺上叶大片状阴影，内见不规则空洞，内见结节，支气管壁增厚，其他肺野可见气囊影，考虑感染性病变，糖尿病患者常见的四大金刚（金毛结克），金黄色葡萄球菌感染，虽然有气囊，但是临床和其他影像不支持，毛霉菌感染，临床症状重，影像可见液平面，也不支持，肺克临床和影像表现不支持，考虑结核，待排结核合并曲霉菌感染。
崇军:
老年男性，糖尿病基础，咳嗽，喘咳症状，病程10天，右上肺大片实变，以尖后段为主，实变内空洞影，支气管未见明显扩张，淋巴结肿大，首先考虑干酪性肺炎。但与干酪性肺炎不符的有临床症状轻，实变内支气管扩张不明显，没有树芽征，支气管播散。所以炎性肺癌待排；患者有肺气肿改变，肺气肿合并感染也在考虑范围，但左肺气肿不是十分重，放在第三位。总之，必须结合临床检验，治疗后复查。
一切∮随缘:
右肺上叶大片实变并散在空洞影，洞壁光滑，张力低，部分实变内可见支气管走形，双下肺散在纤维索条及渗出影，纵隔及肺门淋巴结肿大伴钙化，病史有糖尿病，考虑结核，鉴别:肺克，奴卡，毛霉
闫美利:
老年男性，糖尿病患者，右上肺大片实变，内可见多发虫蚀样空洞，右尖段近胸膜处一空洞内可见一类圆形结节影，支气管扩张，淋巴结肿大，双下肺索条，胸膜增厚。结合糖尿病病史，首选考虑结核干酪性肺炎合并曲霉菌感染，待排肺炎型肺癌
马宁强:
老年男性，糖尿病基础，有咳嗽，喘累症状，病程10天，右上肺大片实变，内虫嗜样，无壁空洞，支气管壁增厚，扩张，淋巴结肿大，胸膜增厚，考虑干酪性肺炎，鉴别粘液腺癌。
毛勤香:
老年男性，糖尿病患者，右肺上叶大片状影伴多发小空洞和支气管充气征，有重力分布趋向，播散灶不明显，两肺胸膜下多发慢性炎症改变，有肺气肿肺大疱背景，肺门纵膈多发小淋巴结，少许钙化，急性起病，首先考虑感染性病变，1.气肿性肺炎？2.肺克？建议结合临床相关实验室检查，影像学角度常规治疗后复查除外粘液腺癌可能。右肺上叶一空洞内见结节影，考虑合并曲菌感染，干酪性肺炎可以，主要没有播散灶，结核待排吧
东莞 X-ray:
老年男性，既往糖尿病10年，右上肺不均匀实变+两肺实质及间质病变；本例良性感染性病变支持点：糖尿病史+双肺多发的实变，右上肺实变内可见支气管气像；恶性支持点：实变内的支气管似乎呈“枯树枝”样改变，纵隔有超过1.5cm的肿大淋巴结。
个人倾向良性感染性病变＞恶性；考虑双肺混合性感染，右肺上叶实变拟结核可能性大，重点鉴别是弥漫浸润性肺腺癌。建议纤支镜检查。
Coke with ice:
病灶内支气管扩张，迂曲变形，多发空洞，实性成分密度不均，其内可见小斑片状略低密度影，似呈铸形，有增强就更好了。病灶周围边缘相对清晰磨玻璃，有收缩。未见胸腔积液。把肺炎型肺癌放第一位，炎性病变放第二位。
傅昌瑜:
老年男性，糖尿病基础。咳嗽咳痰10天。肺气肿背景，右上肺实变伴多发空泡，见支气管空气征，右上叶前段支气管远端扩张，病灶内似有无壁空洞。纵隔淋巴结肿大部分钙化，右上肺体积缩小，考虑感染性病变：肺结核可能性大。
THINKER:
双肺多发GG0，外周分布，略受重力影响，部分可见囊，右上贴壁实变、气柱征、无璧空洞，卫星灶不明确，有2DM，常规考虑：间质肺基础，合并TB>坏死性肺炎（肺克）>腺癌。非常规：如HIV+，可能存在PCP并TB，似乎有曲菌球
张小兵:
老年男性，糖尿病病史，慢性病程，右胸廓塌陷，右肺沿支气管分布实变及GGO，叶段分布趋势，其内见支气管充气征及虫蚀样空洞，周围间质受累，指向气道来源病变播散，纵隔淋巴结肿大，密度高伴钙化，综合考虑干酪性肺炎。鉴别肺炎型肺癌。
采莲:
老年男性，有糖尿病史，右肺上叶大片实变影，有支气管充气征，支气管走行僵直，有扩张，有多发无壁小空洞和俩个稍大空洞，胸膜稍增厚，双下肺野间质性改变，考虑肺结核，干酪性肺炎可能性大。
小赵:
老年男性，右肺上叶大片实变，边界局部清楚，局部模糊，其内见支气管充气征及多发大小不等的小泡状及分枝状无壁空洞。双肺下叶磨玻璃样间质性改变。综合考虑右肺上叶结核，干酪性肺炎可能。
晴朗:
老年男性，糖尿病患者，一般容易感染和结核。影像表现：右肺上叶大片状影伴多发小空洞和支气管充气征，有坠重感，小空洞内似见反晕，双肺胸膜下多发慢性炎症改变，右肺门纵膈多发小淋巴结。大致表现考虑良性感染性病变大于恶性肿瘤性病变。考虑1.结核2真菌感染性病变，3.肺克，4.粘液腺癌。建议结合临床相关实验室检查。
Shelia??:
老年男性，糖尿病10年，咳嗽气喘10天，肺气肿背景，右上肺大片实变影，内见虫蚀样空洞及空气支气管征，局部可见新月形空洞影，支气管局部欠光整，考虑感染性病变，结核？其内合并曲霉可能。
小鱼:
有肺气肿背景，纵隔淋巴结钙化，肺部有纤维化，右肺大片实变，内有融合空洞，未见液平，支气管远端有扩张，部分近段狭窄截断，病灶周边树芽不明显，考虑结核可能大，鉴别腺癌，多为假大空，少有空洞，支气管远端少有扩张所以不符合，肺部感染，多有空洞液平，所以不符合。
尘缘:
老年男性，咳嗽气喘10天，双肺明显肺气肿，右上肺叶实变，内见大量空洞及囊腔样改变（部分为支气管扩张），实变区周围表现为网格样改变，有明显的小叶间隔增厚，边界似清非清，支气管走行僵硬，有枯树枝样改变，双下肺胸膜下小叶间隔增厚明显，边缘相对模糊，综合考虑如下：1、粘液腺癌可能大（枯树枝样改变，边界似清非清，小叶间隔增厚符合）。2、结核，右上肺似像干酷样改变，内有空洞及支扩样改变支持，但下肺及左肺无相关支气管播散的小叶中心结节及树芽，不支持，临床病症不支持，只有咳嗽，喘气，无咳痰及结核中毒症状。当然结核是妖，需要结合痰检及结核相关指标进一步明确。3、肺克，虽有10年糖尿病史，但肺部只有右肺改变明显，无胸膜下脓肿表现，无脓毒栓表现，临床症状也不支持。4、其他感染？双下肺胸膜下病灶边缘模糊，不完全除外，需要结合临床炎性指标分析。
宇宙星空:
右上肺大片状高密度影，呈蜂窝样改变，部分气腔无壁，部分呈厚壁改变，内部结构紊乱，部分边缘GGO边界清楚，大小不一，病灶近端小远端大，近端支气管壁增厚，支持感染性病变，考虑结核，其内支气管呈枯树枝改变，病灶局部膨隆，内部结构紊乱，边界的GGO部分清楚，恶性（腺癌）待排。
葛良卫（随遇而安）:
老年男性，糖尿病病史，咳嗽咳痰10余天入院。右上肺实变，见支气管充气征，部分支气管扩张，虫蚀样空洞，无壁空洞内壁光滑，实变病灶内见粘液成分，右上肺体积稍缩小，结核和肺炎性肺癌的鉴别，结核可能大，合并间质性肺病。
一米阳光:
老年男性，右上肺大片实变，内见支气管充气征，支气管通畅，见多发蜂窝状改变，双肺肺气肿，双肺胸膜下间质性改变。结合病史，咳嗽，糖尿病史，考虑感染，结核可能。鉴别肺炎型肺癌，肺克；建议增强，支气管镜检查
水晶石头:
老年男性，咳嗽、气喘十余天。2型糖尿病10年。胸部CT:右肺上叶实变影，见支气管充气征，部分支气管狭窄、虫蚀空洞，空洞内可见磨玻璃影，有囊变，双肺胸膜下磨玻璃影，肺气肿背景。综合考虑良性病变。结核、肺克可能性大。鉴别真菌及恶性。
doctor:
病灶位于肺外周为主，支气管走行僵硬，考虑腺癌?鉴别间质病变并结核。
未来~牵手去旅行:
老年男性，有糖尿病病史，右侧胸廓塌陷，肺容积缩小，右肺上叶片状实变密度影及高密度影，边缘模糊，内可见支气管充气征及多发虫蚀样空洞，考虑结核可能大。肝脏只有一层，看上去正常
林漠:
老年男性，糖尿病患者。右肺病变，病灶区多发树芽、管状透亮区，考虑为扩张支气管，说明为支气管源性病变。结核？真菌？肺癌？病灶区多发空洞，空洞内坏死不太彻底，树芽征跟增殖结节不明显，结核先不考虑。病灶区晕征不太明显，边界相对清楚，小叶间隔增厚～似呈结节状改变，支气管枯树枝征。最后，肺癌首先考虑，粘液腺癌？鉴别曲霉菌
南边老师分析
南边:
先炎性？恶性？考虑恶性的依据是啥？
宇宙星空:
这个GGO边界清楚
这种蜂窝样的改变，是比较典型的干酪样结核的表现吧？
尘缘:
恶性依据主要是有枯树枝样改变，实变周围有网格样增厚的小叶间隔，边界似清非清
张小兵:
沿支气管叶段分布
南边:
晓宇说说为啥不考虑肺炎型肺癌
小鱼:
这是空洞，而且远端支气管扩张，右侧胸廓也是狭窄的
尘缘:
这个我个人觉得不一定是空洞，不排除原有基础病变就有柱状支扩与囊状支扩或囊腔样改变。因为本身这个病人就有肺气肿与双肺间质改变。
宇宙星空:
纤维化收缩比较明显（其内支气管受牵拉扩张、小叶间隔增厚也受牵拉）虫噬样或蜂窝样改变
南边:
总体分析就是不符合恶性。蜂窝、空洞与肺气肿有关，支气管主要还是远端稍扩张
南边:
肺炎型肺癌——支气管远端狭窄或堵塞为主
外围的支气管不会这么大，而且越到远端越小，这个不符合，所以考虑稍扩张
南边:
炎性：糖尿病有哪些可能？
尘缘:
这一块呢？有没有二元可能？
南边:
有基础病变，结构稍扭曲，有纤维牵拉，这里结构稍扭曲与纤维牵拉有关
暂时不支持恶性，如果要怀疑，也只有治疗后复查再说。
炎性：结核、毛霉菌、肺克雷白杆菌、金葡菌
宇宙星空:
病灶近端支气管壁增厚也是炎性的特点
南边:
单发在右上叶，好发的病变：结核、肺克雷白杆菌。
支气管、内部的小囊腔，部分无壁小空洞，病灶部分边界偏清，支持结核
曲霉菌，一般是气道的，较广泛，不局限，慢阻肺病人可能影像表现不明显。
结核放在首位，其他的待排。
答案揭晓
双胞胎的结核与粘液腺癌
粘液腺癌和干酪性肺炎鉴别：
1、结核干酪空洞常很干净，很彻底，而粘液腺癌空洞内有液性成份，不干净。
2、支气管：干酪样肺炎内的支气管破坏的，扩张的，粘液腺癌小支气管多狭窄的堵塞的，大支气管较完好，枯枝征。
3、增强扫描很重要，增强后，结核的坏死很彻底，很少异常强化，（鳞癌也类同）。而粘液腺癌血管常显影，有时是毛糙的，整体密度偏低，哟其实纵膈窗。
4、症状，粘液腺癌白痰为主。
5、这样的结核灶，其实痰检出抗酸杆菌阳性的几率常较大。
6、结核灶周围磨玻璃少见，粘液腺癌磨玻璃影清楚。结核灶常有收缩，钙化，树丫等等。很重要，粘液腺癌分布弥漫，远处飘散的边界清楚的磨玻璃结节影有重要诊断意义。
7、形态，结核收缩，粘液腺癌局部膨胀，叶间裂有时候是膨胀下坠的。
粘液腺癌的很少见纵隔淋巴结肿大，而其他腺癌常见。
如果胸膜下有间隙，不支持肺炎型肺癌
【每周一例】20期读片讨论实录 千年老妖，千年老坑
南边老师讲晨读：一例酷似“孔雀开屏”的腺癌
南边讲解---干酪性肺炎与粘液腺癌的鉴别
编辑：张 玉
审核：蔡笑燕 徐 晓
病例提供：丁啸 无锡五院呼吸科
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