群内讨论实录
群锋：
中年女性，右上肺结节，有平直，有分叶，周围有磨玻璃，胸膜广基接触，部分有栽赃，增强有坏死，内壁光滑，实性强化明显，右下肺也有小结节，长索条，综合考虑炎性病变可能大，抗炎复查。
马春平（张家港市一院胸外科）:
中年女性咳嗽咳血，右上肺及右下肺结节，边缘模糊渗出影，右上坏死灶，胸膜广基反应，考虑炎性隐球菌感染可能大。
市医院--时建文:
中年女性，右上肺结节，边缘模糊渗出影，胸膜广基反应，隐球菌？右肺下叶病灶形态不规则，有毛刺，病灶外缘平直，腺癌？
小酸:
中年女性，右上肺及右下肺结节，周围有磨玻璃，宽基底，增强有坏死，内壁光滑，实性强化明显，右下肺也有小结节，长索条，综合考虑炎性肉芽肿性病变可能。排名隐球大于结核大于腺癌，建议穿刺。
紫气东来:
右肺上叶肿块，边缘平直，彭隆，周围磨玻璃影，强化中心坏死，右肺下叶结节，二元论，腺，鉴别炎性。
水晶石头:
患者中年女性，咳嗽、痰中带血5天就诊。否认高血压、糖尿病病史。查血常规血象不高。胸部CT:右肺上叶尖段近脊柱旁实性结节灶，与胸膜宽基底相连，可见平直、分叶、毛刺征象，周围见磨玻璃渗出，强化呈环形强化。右肺下叶实性小结节，见长毛刺、胸膜牵拉。综合考虑炎性病变，结核可能性大，鉴别腺癌、隐球菌。
小景:
右肺上叶结节，临近胸膜，边缘平直呈刀切征。病灶环形强化，坏死区界限清楚。右肺下叶结节，周围长条索影。考虑炎性肌纤维母细胞瘤？
王开金:
中年女性，咯血，血分析白细胞等不高，右上叶结节，平直，长毛，内坏死，环形强化，考虑结核，周围有磨玻璃，考虑肺泡淤血。
曹志勇:
右肺上叶病灶一面边缘平直，一面分叶，内密度不均匀，似见坏死区，临近胸膜略增厚，边界欠清，轻度强化，考虑结核可能大，右肺S10病灶,长在肺韧带上？边缘平直，不彭隆，见胸膜凹陷，考虑良性可能大
大雄:
中年女性，咳嗽咳痰咯血5天
右上肺结节，边缘平直，周围有索条及渗出，增强有坏死，内壁光滑，实性部分强化明显
右下肺小结节，整体收缩，综合考虑炎性病变，建议先抗炎治疗，2周复查
luys:
中年女性，右肺两结节，右上肺胸膜下结节，周围有磨玻璃，增强有坏死，实性强化明显，右下肺结节，伴长索条，部分膨隆。考虑炎性肉芽肿性病变可能。待排腺。
明日の路过:
中年女性，咳嗽、咳痰，右肺上叶不规则肿块，病灶整体平直、刀切征，病灶宽基地、与胸膜呈钝角，内见支气管进入，周围未见明显卫星病灶。内部见坏死，考虑炎性病变，鉴别结核。右肺下叶亚实性结节，不除外早期腺癌，建议抗感染治疗，定期复查。
红日东升:
右上叶结节，边缘平直，刀切征，局部彭隆，周边磨玻璃渗出面积较大，边界尚清，病灶中心见较规则坏死区，周围病灶明显均匀强化，右下叶结节，收缩明显，胸膜牵拉。一元考虑炎性可能，建议抗感染复查除外右下叶腺癌。
一切∮随缘:
右肺上叶尖段胸膜下肿块，与胸膜相贴，形态不规则，边缘毛糙，以收缩为主，平扫密度均匀，增强后环形强化，考虑炎性肉芽肿，结核.
杨泽锋:
一元论的话炎性肉芽肿，TB可能大
二元论的话上叶炎性病变
下叶肺癌可能
倾向于一元论
傅昌瑜:
中年女性，咳嗽、痰中带血5天。血常规（一）。胸部CT:右肺上叶尖段近脊柱旁实性结节灶，与胸膜宽基底相连，局部稍膨隆，边缘见平直、桃尖征，结节周围见磨玻璃渗出。强化呈环形强化，壁均匀强化，内壁光滑无壁结节。右肺下叶实性小结节，见长索条及胸膜牵拉。综合考虑炎性病变，结核可能性大，鉴别腺癌、隐球菌。
甄德强:
多发病灶，外周分布为主，明显均匀强化，大病灶内有坏死呈环形强化，边缘平直为主，考虑机化性肺炎并右肺上叶脓肿。
流心明智:
患者，女性，40岁，咳嗽、痰中带血5天。血常规血象不高。
胸部CT:右肺上叶尖段脊柱旁实性结节灶，宽基底与胸膜接触，可见平直征、软毛刺、棘突、空泡，中心片状坏死，周围磨玻璃影边界不清，胸膜增厚、糊墙。增强呈环形强化。右肺下叶实性小结节，见长毛刺、胸膜牵拉。综合考虑：炎性病变，结核可能大。鉴别隐球菌、腺癌。
丽:
中年女性，右肺上叶胸膜下结节，边缘可见毛刺，部分边缘膨隆也有平直，周围散在斑片状磨玻璃密度，增强后可见中心坏死，实性部分均匀强化，临近胸膜增厚，另右肺下叶结节，边缘可见胸膜牵拉，并可见长索条，常规抗炎治疗后复查，除外结核.
王秀仙:
右肺上叶胸膜下结节，与胸膜宽基底相连，边缘平直，周围磨玻璃渗出，环形强化，右肺下叶实性结节，长毛刺，胸膜牵拉，综合考虑炎性肉芽肿，结核。
蔣勝華:
患者，中年女性，咳嗽、痰中带血。胸部CT:右肺上叶高密度影，宽基底与胸膜接触，中心见坏死，不均匀强化。右肺下叶小结节，有毛刺，偏软。支持良性肉芽肿性炎，op。
Shelia：
中年女性，右上肺胸膜下结节，边缘以平直收缩为主，周围有片状模糊磨玻璃影，胸膜广基接触，增强有坏死，内壁光滑，有三层结构,右下肺也有小结节，以收缩为主，局部稍膨隆，临近胸膜牵拉凹陷，周围有长短毛刺，综合考虑炎性病变可能大，op伴右肺上叶脓肿形成？建议临床相关除外隐球，结核.其中右肺下叶结节还要除外恶性.
看图说话:
右肺上叶尖段胸膜下肿块，与胸膜相贴，形态不规则，边缘毛糙，以收缩为主，周围见磨玻璃影，边缘模糊，环形强化，坏死边界清楚，下叶硬化结节，边缘清晰，一元考虑炎性肉芽肿，结核，建议复查，除外腺癌。
淘时光:
右上肺结节，边缘平直，部分膨隆，周围见边缘模糊的ggo影，内见环形强化低密度区，考虑脓肿。右下肺mGGN,ggo边界偏清，周围见毛刺及胸膜凹陷征，常规抗炎复查除外腺癌。
玫:
女，咳痰带血，右肺上叶软组织密度影，边界清晰，边缘呈磨玻璃样改变，增强扫描，病灶强化明显，可见坏死区，考虑炎性病变，除外腺癌。
一米阳光:
中年女性，右上肺胸膜下结节影，边缘清晰，浅分叶，平直，凹陷，周围胸膜增厚黏连，增强环形强化内部坏死。考虑炎性，结核可能。鉴别，腺癌，隐球。建议穿刺活检。
飞鹰行动:
右肺上叶病灶，边缘清晰，相邻胸膜反应广泛，增强后病灶环形强化，内见坏死区，考虑炎性病变，OP或结核可能.
THINKER:
中年女性，咯血，CT右上叶尖段团块，平直，有强化丶坏死，周边渗出，考虑肺泡积血，右下叶背段结节伴长索条。
考虑：肉芽肿，炎症>TB>PC
生来征服～浪子:
右上肺病灶，胸膜下，边缘平直凹陷，增强中心坏死区，周边强化明显，考虑炎性病变，op？
三个石头:
右肺尖占位性病变，边缘平直，桃尖，周围ggo及条索。增强扫描，内低密度未强化区，边界清，周围延迟强化，考虑炎性病变，抗炎复查
「 查无此人 」:
右上肺病灶边缘平直收缩，周围ggo边缘模糊，增强后内见边界清楚坏死区，右下肺病灶收缩伴膨隆，边界清楚，周围见索条，毛刺及胸膜凹陷，一元考虑炎性肉芽肿性病变，抗炎后复查除外其他。
晕晕菜：
患者中年女性，咳嗽 咳痰，痰中带血5天就诊。
胸CT：右肺上叶尖段膜下实变病变，病灶边缘毛刺、棘突征、U型征、平直，病灶边缘可见毛玻璃影，纵隔窗可见病灶与胸膜间可见低密度，增强可见病灶强化，病灶内可见低密度区，静脉期较动脉期貌似强化明显，考虑肉芽肿性病变，结核？但病灶周围部分存在膨隆，恶性不除外。
右肺下叶实性病灶，边缘可见月牙铲 胸膜牵拉 棘突征，增强可见强化，考虑恶，浸润腺癌？
波波:
右上肺病灶边缘平直收缩，膨隆分叶，栽赃，周围ggo边缘模糊，增强后内见边界清楚坏死区，警惕鳞癌可能。
德芙～云味:
右肺上叶结节，边缘平直，局部膨隆，周围见边界清楚 GGO，近端见血管影，环形强化，与胸膜糊墙，右肺下叶实性结节，近端见血管影，胸膜牵拉。
考虑炎性结节～结核，恶性不能除外，都有恶性特征～尤其是下叶结节。
心灵鸡汤:
咳嗽咳血痰，右肺上叶尖段结节影，周围见磨玻璃影，右上叶尖段支气管似有堵塞，增强结节周围见强化，中央见不强化坏死区，右肺下叶外基底段胸膜下结节影，增强强化不好判断，没有参考CT值，考虑炎性肉芽肿病变，右上叶腺癌待排，常规抗炎后复查或穿刺活检。
小飞:
右肺上叶尖段胸膜下结节，边缘平直、收缩为主，长毛刺，周围可见磨玻璃影，增强扫描周围明显均匀强化，中间可见不强化区，右肺下叶结节形态与上肺结节相似，周围可见索条影，均匀强化，综合考虑炎性肉芽肿。
毛勤香:
右肺上叶尖段胸膜下结节，平直收缩为主，局部膨隆，边缘毛糙，增强内有坏死，病灶周围有强化，周围肺野渗出考虑肺泡积血，所示层面淋巴结无肿大，首先考虑炎性肉芽肿性病变，结核可能；右肺下叶后基底段结节，边缘稍毛糙，邻近胸膜牵拉，周围少许条索，目测均匀强化，首先也考虑炎症，看一下重建排除腺癌可能。
云中月影:右肺上叶尖段团块，边缘模糊，周围有晕，增强扫描环形强化，中央区坏死，考虑炎性，结核？脓肿？右肺下叶长条索，邻近胸膜粘连，考虑纤维灶。肝脏考虑部分容积效应。
南边老师分析
南边:
炎症？腺癌？鳞癌？
两个结节一元论？
40岁女性，一般无抽烟病史，不太考虑鳞癌
右上叶病灶：胸膜下，不规则，似乎长带状
南边:
边缘平直、凹陷，周围GGO宽基底与胸膜相连，附近胸膜增厚，这些都支持炎性
不放心的地方：这里似乎不太清楚
坏死内壁有强化环，但是部分区域不清
南边:我考虑炎性病变一定有需要治疗后复查，以排外腺癌下叶病灶，需要明确这些GGO是否是假象
确实是GGO，边界清，考虑腺癌如果不是，则是炎症
病理结果
病例小结
一.右肺上叶病灶：
中年女性，偏年轻。有咳嗽、咳痰病史，血象不高。
右肺上叶胸膜下结节，边缘有平直、刀切征及桃尖征，病灶与胸膜呈宽基底，胸膜糊墙，这些征象均指向良性病灶；病灶内可见液化坏死区，壁相对厚，强化较显著；病灶周围较大范围磨玻璃影，边缘模糊，淡薄柔和，未见卫星结节或树丫，提示为一个急性渗出，这是符合炎性病灶脓肿形成的。
换个角度看，右肺上叶这肿瘤符合吗？如此小范围肿瘤灶很少能够在影像上观察到如此明显的坏死，内壁还如此光整？即便是鳞癌，更遑论腺癌及小细胞癌等，不要忘了这是中青年女性患者。
结核易形成空洞，但周围渗出如此明显，没有卫星灶，内壁如此圆整，厚壁强化如此明显，都很难与常见的结核灶关联起来。
会是什么感染？临床症状相对和缓，脓肿单发的，经验上尤以G-杆菌感染较为多见，如肺炎克雷伯杆菌等。
二.右肺下叶病灶
右肺下叶胸膜下结节判断难度较大。
病灶边缘以收缩为主,长大棘状突起，胸膜牵拉凹陷明显，说明病灶纤维化明显，倾向炎症或腺癌，但病灶GGO模糊，且未见异常强化，按理考虑慢性炎性可能较大。可以穿刺活检除外腺癌可能。粘液腺癌很少有如此显著的牵拉能力。
End
编 辑 湘西州人民医院 周乔友
审 核 蔡笑燕 徐 晓
提供病例 宜兴市人民医院 放射科 刘群