讨论
笨丫头:
病灶位于左肺下叶背段，支气管狭窄，左肺门有肿大淋巴结，左肺肿块，周围伴磨玻璃影，抗感染治疗无效，感染指标不高，间断低热，首先考虑恶性，腺癌，结核待除外，建议肺穿刺活检。
晕晕菜:
慢性病史，咳嗽气短，近期发热。
炎性指标不高，抗感染治疗效果不佳。
胸CT:左下叶实变影及磨玻璃影，小叶间隔增厚，内部支气管扩张、僵直。左肺门淋巴结肿大、钙化。考虑肺腺癌？合并感染
薏米:
咳嗽，近期发热，感染指标未见明显增高，左肺下叶可见斑片状密度增高影，可见磨玻璃影，边界尚清晰，实变，支气管扭曲，强化明显，灌洗液Xpert阳性，病理见少量淋巴细胞综合考虑恶性合并感染，腺癌可能，鉴别结核，淋巴瘤
甄德强:
强化幅度太高了不是结核强化特点
左肺下叶多发结节影及磨玻璃影，抗感染病灶部分吸收，增强扫描速升速降，左肺门见环形强化淋巴结，病灶反反复复，考虑肺炎型肺癌。
流心明智:
女，咳嗽、咳痰2月，发热2天。普通抗感染无效。
胸CT:左下叶基底段支气管狭窄，沿支气管分布斑片实变影、网格影、磨玻璃影，支气管充气征，无重力效应，左肺门淋巴结肿大、钙化。
考虑：慢性特殊感染，TB，NTM？鉴别：肺炎型肺Ca
傅昌瑜:
女性，57岁或67岁，咳嗽气短2月，伴发热2天。肿标及血常规（一）。左下肺实变+GGO，实变区增强强化，镜下见左下支气管狭窄，最后一次CT（4.11）较第一次CT（3.24）病灶有吸收。个别图像看不清（Tspot）。考虑：一元：肺炎型肺癌丶肺结核丶普通炎症？二元：结核合并癌？
飞鹰行动:
左肺下叶病灶，边缘膨隆、清晰，内见支气管空气征，部分支气管僵硬，支气管边缘不光滑，符合结核和恶性病变表现，病灶部分无融合，呈结节状改变，部分间质受累及，用一元论难以解释，考虑，一，腺癌伴感染，二，结核伴腺癌，三、结核伴真菌感染
大雄:
咳嗽气短两月，近期发热。慢性病程，炎性指标不高，抗感染治疗效果不佳。
左下叶实变影及磨玻璃影，内部支气管扩张、僵直。纵膈肺门淋巴结钙化。balf结核杆菌核酸阳性。
考虑结核
风之子:
左肺下叶胸膜下大片实变，周围GGO，边界模糊，有支气管充气，壁增厚，抗感染效果欠佳，本来考虑支原体，但年龄不支持，病毒病程不支持，考虑淋巴瘤，鉴别肺炎型肺癌,结核核酸阳性，这特异性还是很高的，那要结核放前
一米阳光:
左肺下叶背段斑片影，部分病灶实变，支气管束分布，爬行征，部分支气管狭窄，内蜂窝状坏死。叶间裂阻挡，膨隆。增强见血管影。肺门淋巴结增大。结合临床，抗感染治疗无效，间断低热，结核阳性。考虑结核合并肺炎型肺癌（腺癌）。
鉴别淋巴瘤。建议穿刺活检
采莲:
老年男性，咳嗽气短2月，发热2天，左肺下叶大片磨玻璃实变影，实变区支气管进入，有的穿过，有的阻塞，走形有扭曲，有小厚壁空洞，磨玻璃影边界有的清楚，有的模糊，周围有小腺泡结节影，病灶整体感觉沿支气管树分布，病灶有多形态，多灶性特点，双肺门淋巴结钙化，左肺门淋巴结肿大，虽然病灶有明显强化，我还是考虑感染，肺结核可能性大，不排除合并肺癌可能。
南边老师分析
主诉：咳嗽、气短2月，伴发热2天。
1、主病灶 左下叶斑片状、大片状致密影
2、两肺马赛克灌注
3、两侧肺门区钙化淋巴结
总共就这三大块
这三大块有没有联系？有没有相关性？
这三幅图是连续的，我们看到支气管中间这一幅狭窄了
大——小——大,狭窄后扩张
从这幅图看好像与周围病灶分界不清，支气管腔狭窄后扩张，支持炎性
两肺门钙化淋巴结一般考虑：结核？尘肺？淀粉样变性？
这是老问题：1、肺门区软组织密度影较弥漫；我们常规鉴别的就是结核？鳞癌？既往我们群里基本这两方向。2、弥漫的淋巴结钙化，加上马赛克灌注。马赛克灌注的原因是两个，一个是肺动脉的，一个就是小气道的问题。我们看增强的区域，没有看到栓塞，所以我倾向于小气道的问题，就是弥漫气道病变，慢性气道病变要考虑。我怀疑有没有淀粉样变性累及气道壁改变的可能。淀粉样变性是一个继发性病变，结核也可以，粉尘也可以。
这个病例支气管狭窄后扩张，肺门区有很多钙化的淋巴结，两肺弥漫的马赛克灌注，肺门淋巴结这么多，一个结核，一个尘肺，然后就是一个淀粉样变性，这几种最常见。鳞癌因为老年女性，除非吸烟，不太考虑，又不能绝对排除，所以就把鳞癌放到后。
Coke with ice:
实变部分强化很明显，怎么解释合理呢
结核强化可以这样吗？
南边:
肉芽肿期强化明显
肉芽肿是一个病理的概念，是炎症后期的修复，它的本质其实是迟发型过敏反应引起的炎症，在免疫应答中主要是一些巨噬细胞、上皮细胞来起作用，但是里面有非常丰富的毛细血管，所以这类病变强化很明显，影像上一般是结节状、团块状、大片状，整体有膨隆，边缘也有收缩，肉芽肿是一大类，影像有时很难区分，尘肺、结节病、淋巴瘤样肉芽肿都可以。常见的是炎性的，多见于结核，细菌性感染后期引起的类似op样，影像统称肉芽肿类病变，鉴别炎性还是恶性，要根据边缘、形态、周围结构及内部坏死情况。
今天这个病例有个明显的支气管狭窄，我倾向炎性，主要是和钙化淋巴结相关的，可能是继发的淀粉样变性。到底是什么感染，结核还是其他。我想看看复查后这个淋巴结，有没有突入到支气管腔内，如果有，他是继发于炎症的（比如中叶综合征，就是周围淋巴结压迫支气管，因为钙化淋巴结比较硬，支气管壁扛不住压力，突入支气管腔内，导致管腔狭窄，我们也称为结石征），如果没有，就和淋巴结关系不密切。之前有一例淀粉样变性的，淋巴结弥漫钙化，一种罕见的浆细胞型的CD。
结果
病例小结
影像方面：
1.老年女性，咳嗽气短2月余，伴发热。病程较长，抗炎疗效不佳。
2.左肺下叶片状影及多数有边界的结节影，较散，多形性，密度不均（注意许多老师提到这个特点还是比较明显的）。左肺下叶体积未见缩小。
3.病灶强化比较明显。
4.左下叶支气管壁增厚，管腔不均匀狭窄，没有堵塞
5.肺门纵隔见增大钙化淋巴结。提示曾经存在慢性病损可能。
分析：
1.前述特点除强化外都还是很容易让人首先想到肺结核的可能性。结核是常见病。注意肉芽肿明显的结核灶可以观察到强化。
2.淀粉样变性病变支气管改变一般会更广泛，较少出现单叶肺的如此大片影。
3.腺癌不大会出现较散的腺泡样结节影，更不会出现如本例的支气管改变。增大钙化的淋巴结也很难相互关联。
4.相关支气管未见腔内结节及阻塞，女性患者，鳞癌的可能性更小。
来源：山西运城市第二医院放射科 王崇军
编辑：滨州市人民医院放射科 李志强
审核： 徐 晓 听 雨