自从遇见你，余生都是你--致肺部影像联盟
群
友
来
讨
论
大雄
老年男性，外伤入院，“左上肺”实性肿块，边缘光滑，突破壁层胸膜并侵犯肋骨及肋间肌，增强扫描轻度强化，可见明显坏死。
定性：恶性肿瘤。
来源：需要薄层图像判断是肺内，还是胸膜或者胸壁，有一定难度。
可能的诊断：肉瘤样癌？软骨肉瘤？
恶性SFT，强化似乎不太符合。
虎爸
定位肺内，定性恶性（肉瘤样癌）具体的看病理肋骨有侵犯，肺内应该是外朝内，气管改变不明显，间质来源可能
甄德强
左肺上叶实性肿物，左肺上叶支气管受压变窄，病灶边缘光滑，轻度分叶，病灶轻度强化内部可见多发小灶坏死，坏死边界模糊，病灶突破壁层胸膜侵及左侧部分肋骨及肋间肌，考虑恶性，肉瘤样癌，鉴别诊断低分化腺癌。
晕晕菜
• 患者老年男性，因摔伤致腰部、双侧髓部疼痛2月余就诊
• 胸CT：左肺上叶实性占位，病灶与支气管无关，病灶对斜裂挤压，病灶周围光滑，未见分叶、毛刺；纵隔窗可见病灶内低密度区，病灶对胸壁侵袭，并可见肋骨破坏。
• 考虑恶性病变：肉瘤？肉瘤样癌？
丽
左肺上叶软组织肿块，叶间裂膨隆，肿块部分边缘光滑，密度不均，可见坏死，临近肋骨吸收破坏，与支气管关系不密切，增强后不均匀强化，考虑恶性肿瘤，肉瘤样癌可能大
冯连彩
老年男性，外伤发现，左下肺近胸膜下巨大肿块，外朝内，与胸膜宽基底相连，有栽赃，有肋骨破坏，病灶有强化，不均匀强化，内有低密度区，与支气管关系不大，支气管受压推移，纵隔淋巴结不大，定位不好说，觉得肉瘤可能性大，鉴别大细胞肺癌？
崇军
定位，肺内，左肺上叶肿块，推移左肺上叶支气管向前移位，无阻塞，边界清楚，光滑，增强有坏死，强化，向外侵及胸壁及肋骨，恶性肯定，病理间叶来源，肉瘤?，肉瘤样癌?大细胞肺癌?
一切∮随缘
左肺上叶下舌段胸膜下肿块，宽基底与胸膜相连，尖端指向肺门，病变呈膨胀性生长，边缘有清晰的GGO,病灶下缘似有空泡，病灶外缘向胸壁外侵犯(有栽赃)，局部肋骨有破坏，平扫密度均匀，增强后轻度强化，中老年男性，有外伤史，考虑恶性，神经鞘瘤，恶性肉瘤，恶性孤立性纤维瘤，鉴别血肿(强化不太符合)
THINKER
定位：左上尖后段
定性：恶性
依据：左上尖后段占位，与支气管关系不密切，由外向内发展，分叶，有强化及低密度，侵袭肋间肌丶肋骨。
考虑：肉瘤
鉴别：SFT
水晶石头
患者中老年男性，外伤后入院。胸部CT：左肺上叶实性肿块，近心侧边界清楚，边缘光滑，胸壁侧突破壁层胸膜、肋间隙并侵犯肋骨及肋间肌，增强扫描轻度强化，可见近心侧多发片状坏死，未见明显淋巴结肿大。综合考虑SFT，鉴别肉瘤及结核。
看图说话
左肺上叶肿块，边缘光滑，密度不均，内有坏死，强化不均匀，肋骨破坏，胸壁侵犯，恶性肿瘤，来源肋骨，骨肉瘤，浆细泡瘤，肺内的考虑肉瘤，未见明显气管阻塞，不除外鳞癌。
飞鹰行动
左肺上叶胸膜下肿块，边界清晰，内部可见坏死，相邻肋骨骨质破坏，胸壁软组织肿胀，增强后病灶内部不均匀强化，可见无强化的坏死区，考虑恶性肿瘤，来源肺内，鳞癌，肉瘤样癌首先考虑，其次来源胸壁恶性纤维组织细胞瘤可能，关键是需要薄层来判断来源。
流心明智
老年男性，外伤入院。
胸CT：左上肺实性大肿块，边缘光滑，突破胸膜侵犯肋骨及肋间肌，纵隔淋巴结肿大，增强呈轻度强化，可见明显片状坏死。
定位：主体病灶在肺内，外朝内，可见支气管推移，胸膜掀起未见，巨大肿物未见肿物边缘有肺不张条状高密度影，推测肺内可能大。
定性：恶性肿瘤。坏死加转移加生长迅速，大细胞肺癌？肉瘤？
鉴别：若定位偏差，与间皮瘤、骨肉瘤等鉴别。
小兜
左肺上叶肿块，边缘光滑，向外侵犯胸膜，临近肋骨及胸壁，增强不均匀强化，有坏死，考虑为肺内恶性肿瘤侵犯临近肋骨及胸壁。鉴别孤立性肋骨浆细胞瘤，向肺内突出形成猫在毯下征，胸壁侧累及少
初学者
我感觉是肺外的啊。
支气管推移为主，未进入病灶内
边缘光滑
胸膜掀起
感觉病变就是从胸膜外往里面长的，而不像肺内往外面长的
病灶整体实性为主，不符合肉瘤样癌坏死的改变。
王秀仙
左肺上叶胸膜下起源巨大肿块，边缘略有分叶，周围肺组织及支气管推移受压，侵犯胸壁，肋骨破坏，密度不均，其内坏死范围比较大，坏死区边缘清晰，考虑肉瘤样癌。
亚子(潘零星平一人医)
肿块边直，支气管未见闭塞，是不是考虑外伤后肉芽肿炎，肋骨是不全骨折后骨质吸收。
淘时光
左肺上叶占位，支气管无明显阻塞，上下舌段支气管受压推移为主，分叉角增大，胸壁受侵犯，肋骨骨质破坏，考虑肺内外朝内的病变，肉瘤样癌？
傅昌瑜
老年男性，外伤后发现左上肺肿块，整体呈膨胀性生长，有胸膜栽赃，肋骨破坏，诊断：恶性肿瘤。近端支气管受压推移，强化时见内侧小片坏死，提示为外朝内生长，那就要考虑：1.间叶来源的肿瘤：肉瘤？2.胸膜来源的恶性肿瘤：未见明显的胸膜尾征，可能性小；3.转移瘤：需要原发病灶。
清嘉
老年男性，左上肺团块，外向内生长，近端支气管受压推移动，轻度分叶，不均匀强化，临近肋骨破坏，胸壁软组织局部肿胀，考虑恶性肿瘤，肺来源可能大，考虑肉瘤样癌，大细胞癌，鉴别鳞癌。
蔡笑燕
定位，肺内，左肺上叶胸膜下肿块，边缘光滑，未见分叶毛刺，支气管受压推移，有大片坏死，胸壁受侵犯，考虑恶性，肉瘤样癌？可以多平面重建看支气管跟肺内关系，如果支气管有截断，不除外磷癌
小赵
老年男性，腰部外伤史。
胸部CT所见左肺上叶尖后段胸膜下较大山丘形肿块，边界清楚，宽基底与胸膜相贴，边缘与胸膜呈直角及锐角相交。邻近上叶尖后段支气管受压推挤，叶裂局部膨隆，病灶周围见少许磨玻璃密度影，边界不清。纵膈窗显示，肿块密度均匀，增强扫描呈不均匀轻度强化，邻近肋骨骨质破坏，病变沿肋间隙向外侵犯，局部胸膜增厚。纵膈内见多发小淋巴结，未见胸腔积液征象。综合考虑恶性占位，肉瘤样癌可能性大。腰椎及髋部考虑骨转移。
毛勤香 广西柳州龙潭医院影像
老年男性，左肺上叶舌段胸膜下肿块，外朝内生长，对应支气管受压变窄，肿块边界清晰，邻近胸膜胸壁和肋骨受侵犯，增强扫描明显不均匀强化，内有较多坏死，考虑恶性，首先肉瘤样癌，鉴别低分化腺癌。
崔少钢
老年男性，病史无特殊。影像：左肺上叶大肿块，宽基底，边界光滑，周围气管血管有推移，略有分叶，明显栽赃，肋骨破坏，恶性肯定没问题，考虑：1.胸膜有掀起，符合肺外的恶性肿瘤，优先考虑。2.左肺上叶尖后段不确定是否阻塞，如果阻塞，考虑肺内，肉瘤样癌，待排。
尘缘
64岁男，外伤史2月，左肺上叶胸膜下巨大肿块，边缘光滑，浅分叶，舌段支气管支压前移，斜裂受压后移，胸膜局部抛起，肋骨破坏，增强后不均匀强化，有不规则坏死，可能的诊断有：1、间叶来源恶性肿瘤（肉瘤，肉瘤样癌），2、胸膜恶性间皮瘤，3、多发骨髓瘤，4、血肿机化。5、肺内来源其他低化分肺癌。个人倾向于1、间叶来源恶性肿瘤（肉瘤，肉瘤样癌？）伴肋骨，腰椎，髋部转移性，病理骨折可能？2、多发性骨髓瘤。
红日东升
老年男性，左肺上外周肿块，内侧边界清晰，气管受压，外侧与胸壁境界不清，肋骨破坏增强扫描明显不均匀强化，实性为主，坏死较少，考虑恶性，肺内来源，肉瘤或肉瘤样癌。
南
边
来
解
析
定性：恶性没问题，胸膜栽赃
定位：叶裂来源符合吗？不符合
我们根据征象找真相
病灶与叶裂之间夹有上叶下舌段支气管、血管。舌段支气管后移，尖后段支气管前移，病灶将支气管撑开。
叶裂受压后移，提示病灶不来源于叶裂。
内朝外？外朝内？
支气管推移-----提示外朝内
近端肺动脉受压外移，但是有部分进入病灶内-------提示与肺有千丝万缕的关系。
胸壁来源符合吗？
不符合，因为病灶的主体在肺内，而且胸膜在病灶的外侧为主
与胸膜非钝角相交
病灶的整体形态--肺内边界清晰，膨胀性为主
如果是外面长进来的，胸膜掀起的角度一般更大，呈钝角
我们换个角度讲，如果是胸壁肋骨来源，病灶外朝内生长，并且朝内生长这么大，按理说应该是内侧侵袭性强，外侧侵袭弱。但是看这个病灶，外侧边界反而不清，内侧边界清，整个形态不太符合肋骨来源，而且胸膜局部增厚也不太符合胸壁来源。我认为肋骨来源应该以肋骨为中心，偏侧可以，但不会这么明显。而且血供也不一致，应该是肋间或胸壁动脉明显。
肋骨内侧面破坏为主，朝外有轻微的推移迹象。我觉得胸壁来源的放后面，特别是支气管的堵塞，这是肺外病变很少见的，SFT也有，罕见。
胸膜来源侵袭性SFT?肺内恶性肿瘤？
胸膜的孤立的侵袭性SFT一般骨质破坏没有这么厉害。
综合考虑恶性肿瘤，外朝内发展，倾向于肺内来源。
病理结果
千
万
别
眨
眼
病例小结
鳞癌，与吸烟关系密切，起源于支气管粘膜上皮，典型的征象就是支气管截断，周围型鳞癌往往体积较大，有时候与支气管关系不好判断，需要多平面重建看支气管的关系。
鳞癌因为侵袭性力较强，容易直接侵犯胸膜、胸壁，而周围型肺癌侵犯胸壁的90%癌肿是鳞癌，这也是鳞癌的一个特征性表现。邻近胸壁的脂肪层消失，胸壁肿块形成或有肋骨皮髓质边界不清的侵蚀破坏（而非边缘硬化或崩解）是瘤体向周围直接侵犯的可靠征象。
鳞癌因为破坏力强，其内可见灶样坏死区，坏死边界不清，其内血管破坏彻底。
肉瘤样癌也好发于中老年人，与吸烟关系密切。肿块体积往往较大，也是好发于胸膜下伴胸壁侵犯，也容易发生坏死，与周围型鳞癌的主要鉴别点在于支气管的关系和病灶内强化的情况。肉瘤样癌以环状强化为主，病灶周边多以癌组织为主，血供丰富，病灶中心区则以肉瘤成分为主，血供较差，易出现粘液样变性、坏死、出血，坏死边界清楚。
肺肉瘤是少见的来源于间叶组织来源的肿瘤，起源于肺间质、支气管壁、支气管软骨等间叶组织，往往体积较大，边缘光整，无明显分叶、毛刺，也会大片坏死，也会有胸壁的侵犯，有时与肺癌、肉瘤样癌很难鉴别。
End
◆ 倚天屠龙记——肺鳞癌的诊断影像篇
编辑：闫美利
审核：蔡笑燕 徐 晓