6月3日晨读：
病例资料
老年女性，气喘入院，发现左肺占位
群内讨论
睡神-阿豆豆:左肺下叶背段占位，边界尚清晰，有深分叶，有胸膜牵拉，有血管集束，支持恶性病变，不支持的如下，短毛刺不明显，病灶内有钙化。结核的话周围没有卫星灶。综合考虑肿瘤，鉴别结核。一切∮随缘:左肺结节，边缘光整，有分叶，轻度牵拉胸膜，形态规则，其内可见小片状钙化，增强后可见强化，病灶内似见小空泡，考虑：隐球菌，鉴别类癌蔡磊:左肺下叶占位，边缘较清，有深分叶，收缩牵拉线边缘光、清晰，内有钙化。与支气管关系不密切，增强后有强化，考虑恶性在前，错构、结核次选。M-Imaging :病灶边缘平直，其内斑片钙化，炎性肉芽肿，PC德芙～云味:左肺下叶占位，边缘较清GGO，有深分叶，边缘有膨隆有平直，胸膜牵拉，内有钙化。支气管近端有阻塞，有血管进入，增强后有强化，考虑恶性，待排隐球。丽:左肺下叶病变，边缘模糊不清，可见深分叶，内粗大钙化，轻度强化，不除外恶性可能飞鹰行动:左肺下叶病灶，有膨胀性表现，可见分叶征象，内部钙化位于一侧，见可疑小泡征，相邻叶间胸膜增厚，增强后可见血管穿入，其血管边缘毛糙，考虑恶性病变，腺癌，鉴别结核。巴伟:首先支持炎性红日东升:左肺下叶结节，边缘较光整、清晰，有分叶，外缘轻度牵拉胸膜，总体形态偏平直收缩，其内可见类圆形规则钙化（面积大于10%），增强轻度强化并见血管显影。考虑良性病变，炎性肉芽肿。平安是福:左肺下叶结节，轻度分叶，病灶内见钙化，血管穿行，中度均匀强化，边缘可见胸膜凹陷及平直，考虑结核，PC,鉴别诊断腺癌。Lotus:炎性可能性大，结核？张小兵:病灶整体以收缩为主，考虑炎性肉芽肿RockJ-ason:考虑炎性病变，鉴别腺癌张延军:左下肺结节，边缘平直，伴局限性凹陷，密度不均，内见钙化结节，良性?结核？病灶下方见穿行增粗的血管影，排除占位紫气东来:良性，结核肉芽肿，万载鑫:考虑感染性病变
Coke with ice:
这两幅图像所示进入病灶的是什么血管？判断不清了是肺动脉吗？采莲:
左肺下叶背段不规则肿块，边界清楚，光滑，内有钙化和坏死，血管穿行，有胸膜牵拉，考虑结核球？鉴别错构瘤。Clover:
这么大的钙化，边缘收缩为主，还有血管穿行，排除良恶性肿瘤，支持炎性。结核的好发部位，隐约有卫星灶，有强化，考虑结核肉芽肿张帅:
左肺下叶背段占位，内可见钙化灶，边缘可见毛玻璃样影，周围可见平直及U型征，胸膜局部牵拉，考虑良性病变，感染性病变。鉴别腺癌。三生石上:
结核？南边:
目前考虑结核的，有考虑其他的吗
M-Imaging :
炎性肉芽肿伴钙化，隐球Shelia:
考虑良性病变，慢性肉芽肿，结核？错构瘤？雪狐7305:
左下肺背段结节影，膨隆感不明显，其内有钙化，有边缘平直征象，总体倾向于炎性，但有较深分叶感，鉴别恶性南边:
都考虑炎性？Coke with ice:
倾向于良性病变，我考虑到的常规疾病谱：PSP，炎性肉芽肿，和错构瘤，AVM。目测强化偏中度强化，结节状致密钙化，病灶内见细支气管通畅显示，考虑PSP大于炎性肉芽肿大于错构瘤。我觉得病灶内的脂肪密度是假象，需要薄层观察。动静脉未见增粗，我觉得AVM可以排除。sun dt:
炎性的，不排除钙化灶处长个东西彭君:
周围有毛玻璃密度影 边缘较清 胸膜凹陷征 有强化 进入血管边缘稍模糊 腺癌？小湘医:隐球，鉴别恶性
南边老师分析
南边:
目前炎性、腺癌唐老师，有肺窗薄层的吗就目前的片我们该如何分析？ 杨泽锋:
重点是钙化；是病灶的一部分还是原来的钙化被病灶包埋了冬瓜:支持炎性病变Shelia:这个增强的CT值是多少啊
wonderful:
南边:
边缘都是实性的吗小湘医:
感觉边缘是磨玻璃影彭君:
边缘大部分磨玻璃密度南边:
什么样的病变会这样表现？小湘医:
炎性病变，周围会不会比较模糊，看不清边界？采莲:
有血管进入，有叶间裂胸膜牵拉，还是考虑腺癌冬瓜:
看薄层考虑腺癌了，GGO边界清楚小鱼:
胸膜下肿块，周边无卫星病灶，分叶，边缘光滑，有胸膜牵拉，中心钙化，病灶强化不均匀，有血管进入增粗，病灶周边有较清晰膜玻璃阴影，纵隔窗边缘平直，桃尖，考虑粘液腺癌，鉴别结核隐球菌雪上一枝蒿（陈显静）:
整体为实性，有分叶，借鉴昨天曹老师的话，这么大实性病灶，对旁边的胸膜牵拉却不明显，首先考虑炎性，钙化的需要鉴别隐球菌。虎爸:
的确这么大的病灶胸膜牵拉却不明显生来征服～浪子:
薄层牵拉还是挺明显的。南边:按理要考虑腺癌Coke with ice:
看了薄层我也倾向于恶性肿瘤。叶间裂牵拉比较明显了，分叶，胸膜凹陷，周围清晰磨玻璃，支气管也闭了。
Lotus:
冠状薄层像是恶性南边:
这属于瘢痕癌，有炎性特点，有长索条影，有钙化，血管进入，比较自如，边缘似乎有点毛糙，有长索条影，有恶性特点，大家都关注钙化了，关注边缘收缩了，
结果及分析
结果：微浸润性腺癌
南边：首先，他有炎性的特点，有长索条吧，还有一个大的钙化。对不对，血管进去里面走行也自如，边缘似乎有点毛糙，但是没有薄层，不是很好看。
南边：它符合一个纤维索条影的一些病变存在的特点，为什么，有长索条边缘是吧，近端也是。
南边：但是它也有很多恶性的特点，大家没注意而已，大家把精力所有的关注在哪里？关注钙化灶里面去了，关注在纵隔窗的一个边缘收缩去了。
南边：
深分叶，脐凹征；边缘GGO边界清楚
就这几条就要考虑恶性
特别是在这种有瘢痕的基础上是吧，这个瘢痕很明显。南边：
以往有专家总结这个体积缩小超过一半的，一般会考虑炎性病变，为什么，它渗出为主的吧，但是我们后面的后来就发现这个老前辈总结出来的理论有很多东西，就不合适。磨玻璃影的边界，这个边界如何？清不清楚，这个很重要，如果边界是很模糊的，不用考虑那是炎症。那你像这种边界非常清楚的又不密实的，那种高度警惕恶性的。
本例点评：
1.肺部结节多钙化，常常是良性病灶的象征之一。如结核、错构瘤等。肺癌钙化不多见，如小细胞肺癌的钙化椒盐样分布，转移瘤结节常随机且多发等等。
2.本例肺结节内部钙化影规整而密实，既不同于错构瘤的“爆米花”或“桑葚”铺展，又有别于结核球的典型的同心圆样排布。
3.如我们无视这一钙化灶，结节影却似乎表现出另一副面孔，实性成份较多，边缘不规则，居然有磨玻璃有分叶、有异常供血、有棘状突起有胸膜牵拉等。病灶孤立，不像错构瘤静悄悄悬挂血管旁，亦未如结核球那样多卫星灶。
4.注意增强扫描，实性部分有较明显强化，这无论在结核球或是错构瘤都非常少见。
5.肺部钙化灶原本常见。肺组织并不会因为局部钙化灶的存在而豁免新生物。
换个视角，有些困惑或许迎刃而解
编辑：田长青 冯连彩
审核：徐 晓
病例提供：唐大川 新沂市人民医院呼吸科