参保后哪些费用可以报销
哪些人可以获得医疗救助
【法律直播间】本期嘉宾
孝南区医疗保障局医保服务中心
副主任 晏建辉
他就参保后享受医保待遇
医疗救助标准和转异地就医
等方面解答听众和网友的提问
孝南区医疗保障局医保服务中心 副主任 晏建辉
问
1.有网友留言一家四口，自己和孙子参加的居民医保，儿子和媳妇参加职工医保，他们参保后该如何享受医疗保险待遇？哪些费用可以报销？每年最高额度多少？
答
居民医保由门诊统筹基金支付，一个年度最高支付350元；符合条件的可以申请门诊特殊慢性病和门诊重症待遇。
一个年度内居民、职工医保基金支付参保职工门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病、门诊视同住院及住院医疗费用合并计算，居民医保基金每人每年最高支付限额为12万元，大病医疗限额30万元，职工医保基金每人每年最高支付限额为30万元，大病医疗限额30万元。
问
2.有网友问自己原先在单位上班，后来辞职自己创业，过了半年后再次进入单位上班，他的缴费情况及享受医保待遇情况？
答
首先在此，要解释一下断保。用人单位中断缴费3个月的视为断保。灵活就业人员中断缴费6个月的视为断保。断保后接续职工医保关系需补缴医疗保险费，补缴时以上年度职工平均工资（或省内公布的上年度社会保险缴费基数标准)为基数，按规定比例进行补缴，参保人员断保期间只配置个人账户，不享受其他医疗保险待遇（含生育保险待遇）自接续缴费到账之日起3个月后享受医疗保险待遇。
问
3.如何申办门诊慢特病?
答
参保人员正在住院和已出院（含市外医院出院）的可凭二级以上医疗机构住院病历复印件、身份证复印件在以下医疗机构申报门诊慢特病待遇：孝感市第一人民医院、孝感市中医医院、孝南区妇幼保健院、孝感市中心医院、孝感市妇幼保健院、湖北航天医院、孝感市康复医院、孝感市结核病医院。承担门诊慢特病认定工作的定点医疗机构应于受理之日起5个工作日内完成资格认定。
问
4.关于住院原始票据遗失了，能否享受医保报销，如果能需要怎样办理？
答
1.参保人员向参保地医保经办机构申请。
2.医保经办机构对参保人员提供的资料进行审核，并在省、市（州）医疗保障局网站公示，公示期不少于30天。公示期满，数据继续保留在市（州）医疗保障局网站。公示内容至少应包含姓名、医药机构名称、票据金额、开票日期、票据号。
3.公示无异议的，在公示期满后的下个自然月，由参保地医保经办机构按规定予以报销。
问
5.李大姐觉得自己家里经济状况很困难，想知道自己是否能够获得医疗救助。那么，有哪些人可以获得医疗救助，标准是什么？
答
李大姐是否能够获得医疗救助，主要看家庭经济状况和个人医疗费用负担情况。按照《社会救助暂行办法》及有关规定，医疗救助的对象范围主要包括：特困人员、孤儿、脱贫人口、低保对象、城市低收入救助对象（指城市低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众）、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。其中，特困人员、孤儿、低保对象、城市低收入救助对象（指低收入家庭的老年人、未成年人、重症患者）由区民政部门核准认定，重度残疾人由残联负责认定，脱贫人口由区乡村振兴部门认定。张大姐可以向户籍所在地民政部门、乡村振兴部门和残联咨询不同类别救助对象认定的具体校准和程序。
医疗救助分为基本医疗救助和重特大疾病医疗救助。
孝南区户籍并长期居住在本辖区内的特困供养人员、最低生活保障对象和贫困精神病患者可以享受基本医疗救助。
经过基本医疗保险、大病医疗保险和基本医疗救助等报销赔付救助后，家庭难以承担且影响基本生活的，可以申请重特大疾病医疗救助。（具体认定标准按《孝感市低收入家庭认定实施办法（试行）》孝民政发[2019]7号文件执行）
问
6.有网友问去国药使用家里老人的慢性病卡给老人购买降压药，但是国药说必须要人亲自到场，但是老人一直卧床行动不便。请问是否有这个规定？如果有，请问遇到这种情况如何解决？
答
您好，根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下如老人卧床行动不便等，为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证明也可以直接在定点药店购药结算。如您仍有其他疑问欢迎致电医保服务中心：0712-2779010。
问
7.城镇职工和城乡居民参保人如何办理转诊和异地就医手续，待遇有什么影响？
答
参保居民、职工就医执行定点就医、基层首诊、逐级转诊制度。参保居民住院应首先选择区内二级及以下定点医疗机构，因病情需要转往三级医疗机构或市外三级医疗机构（含省外，下同）就医的，应由市、县（市、区）具有转诊审批权的定点医疗机构办理转院手续。参保人员因紧急抢救先行转诊到市内三级医疗机构或市外三级医疗机构的，须在3个工作日内补办转院手续。
参保居民、职工未按规定办理转诊或异地就医备案手续，到市内、市外三级医疗机构就诊的，经核实后其发生符合《三目录》规定的住院医疗费用，居民医保基金支付比例分别下调为40%、35%。职工医保基金支付比例下调为75%、65%。
问
8.职工生育保险待遇包函哪些？怎样享受生育保险待遇及产假时间？
答
生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和护理假津贴。
（一）生育医疗费用包括产前检查费用，分娩医疗费用和计划生育手术的医疗费用 。
1、产前检查医疗费用，按80%支付，年度最高支付800元。
2.流产、引产、计划生育手术医疗费用，按80%支付，年度最高支付限额1500元。
3.分娩医疗费用，不设起付线，支付比例根据医疗机构级别分别为：一级医疗机构92%、二级医疗机构90%、三级医疗机构88%、转外医疗机构80%，最高支付限额顺产和剖宫产分别为4500元、6500元。
（二）生育津贴 参加生育保险的女职工享受生育津贴。生育津贴的标准以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数确定。由医保经办机构按此标准直接拨付给用人单位，用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。生育津贴高于本人工资标准的全额发放，低于本人工资标准的可以由用人单位补齐。
女职工分娩或施行计划生育手术享受产假时间为：（一）正常生育的，享受 128 天的产假及生育津贴。难产的，增加 15 天；多每多生育 1 个婴儿增加 15 天产假。（二）女职怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
用人单位领取生育津贴应提供生育职工的身份证（社保卡或医保电子凭证）复印件、病历资料等。
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本栏目由孝南区司法局与本台联合举办