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脑脊液漏( cerebrospinal fluid leakage，CSFL) 是腰椎手术中最为常见的并发症之一，虽然手术修补可以有效地处理脑脊液漏，但即便如此术后出现脑脊液漏的情况仍时有发生，如果处理不当可引起切口长期不愈合、局部感染，甚至导致脊髓感染、脑膜炎等严重并发症。
同时，因术后神经系统并发症增加和住院时间延长，患者的经济负担相应加重，会严重影响患者的康复进程以及术后满意度。
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01
研究背景
国外报道的脊柱手术后脑脊液漏发生率在2.31%~9.37%。国内文献报道脑脊液漏发生率在0.3%~13.0%。
胸腰椎手术后脑脊液漏的处理方法比较多，术后治疗的目的主要是为硬膜自身修复创造一个适宜的局部环境，根据患者症状情况采取去枕平卧或头低足高仰卧体位减少硬膜张力、延长引流时间、局部加压包扎、防止腹内压升高（如咳嗽、便秘、排尿困难等）等方式为硬膜的自我修复创造一个良好的环境。
本研究将加压包扎和间断夹管应用于胸腰椎术后脑脊液漏的患者中，效果良好。
02
临床资料
2018年1月到2019年1月我科收治胸腰椎患者960例，术后发生脑脊液漏共84例，其中男性48例，女性36例：年龄26~61岁，平均年龄37岁。
硬脊膜损伤原因中椎管内占位性病变治疗需要切开或少部分切除硬脊膜者42例，术中操作损伤硬脊膜20例。椎体骨折片损伤硬脊膜22例。所有患者均在术中对硬脊膜进行了相应的修复。
03
脑脊液漏的诊断
具备下面6个条件之一即可诊断
①手术记录中有硬脊膜损伤、神经根损伤，术后有清亮液体或大量淡黄色血性液体流出；
②脊柱术后患者头晕头痛、呕吐，且和姿式相关，腰背部伤口有清亮液体或淡红色血性液渗出；
③术后引流管流出大量清亮液体淡红色血性液渗出；
④皮下积液穿刺抽出清亮液体或淡红色血性液体；
⑤伤口渗清亮液体或淡红色血性液体；
⑥脊髓造影明确诊断；
04
研究方法
脑脊液漏根据引流量的多少分为：
轻型：小于200 ml/d；中型：200~500 ml/d；重型：大于 500 ml/d。对于轻型脑脊液漏患者比较容易处理，但中型和重型的保守治疗就比较棘手。
首先必须要延长拔除引流管时间，同时进行间断夹闭引流管，以利于脑脊液内蛋白成分凝固。
间断夹闭引流管方法
发现脑脊液漏后开始间断夹闭引流管，先夹管10 min、放开30 min开始，观察引流管穿出皮肤处无明显渗漏后，增加为夹管20 min、放开30 min，再观察引流管情况，无异常以此逐渐增加夹管时间。
直到持续夹管后引流管及伤口仍无异常，患者无明显不适，放开后24 h脑脊液漏引流量小于 30 ml 时拔除引流管。在此过程中如果引流管穿出皮肤处有明显渗漏，则减少引流管夹闭时间，观察，待无渗漏后后再次逐渐延长夹管时间。
拔管时如果引流孔较大，则在拔管时缝合引流孔，防止引流孔继续渗液而影响伤口愈合。注意脑脊液外漏渗透切口敷料时，加大切口敷料的覆盖量，并一旦发现渗透就及时进行更换，避免感染。
术后体位
一旦确诊为脑脊液漏患者，应及时采用去枕平卧位或俯卧位，采取头低足高位，抬高床尾10·~30°，可以降低脑脊液对于硬膜损伤处的压力，从而减缓脑脊液经由受损硬膜处的流出，直至脑脊液漏愈合。
在愈合前禁止病人下床活动，护士应严密观察患者的意识、心率、血压、体温、伤口渗出以及下肢运动感觉变化等常规情况，尤其是低颅压的临床表现，观察患者是否存在头晕、头痛、恶心、呕吐、颈背部僵硬疼痛的情况并记录。
对于出现低颅压症状的患者，及时通知医师，予以增加补液，对症止痛等处理，同时要预防压力性损伤的发生，鼓励患者在卧床期间主动咳嗽咳痰，同时加强翻身护理。
但对于胸腰椎部位手术的患者，长时间保持头低脚高位十分痛苦，对于有心血管基础疾病的患者更不适用。
加压包扎
拔出引流管后，可以在切口外放置纱布、棉垫，通过体重于病床相互作用增加切口外的压力。用蝶形胶布牵拉固定，腹带加压包扎，局部沙袋压迫，可以减小潜在的死腔，增加脑脊液流动的阻力，对脑脊液漏起到预防以及治疗的作用。
研究发现加压包扎发生低颅压的风险较低，这是因为从生理学角度加压包扎治疗对硬膜囊内脑脊液压力影响较小，而且因术后因脑脊液丢失所造成的电解质紊乱概率更低，患者食欲及精神状态更好，利于术后恢复。
在操作难度，患者依从性以及疗效上加压包扎治疗都有明显的优势，适用于脊柱手术脑脊液漏的常规治疗。
结果与讨论
通过加压包扎和间断夹管的方法应用在胸腰椎术后脑脊液漏患者中，我科的病人平均拔管的时间从原来的15天下降到9天，缩减了患者的平均住院日，提高了患者的满意度。
出现脑脊液漏后，病人非常紧张，我们要态度和蔼地向病人解释脑脊液外漏的原因，跟他们讲脑脊液是每天可以自生的，少量外漏对生命并没有影响。
只要积极配合治疗很快就会痊愈，出院后要注意休息，劳逸结合，加强腰背肌功能锻炼， 1月内多卧床少活动， 1 月后多活动少卧床， 3 月后恢复日常劳动，避免重体力劳动。
大家可以点击阅读原文链接免费学习，有关胸腰椎术后脑脊液漏的大家有好的护理技巧欢迎在留言区参与讨论。
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